FORM MIGRASI PESERTAJENIS PESERTANAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN DIISI NAMA PERUSAHAANKODE VIRTUAL ACCOUNTBANK TEMPAT PEMBAYARAN IURANTANGGAl REGISTRASINOMOR PKSKODE PKSMASA BERLAKUKODE TANGGUNGANKODE KCKODE DATI2 DIISI NAMA KAB/KOTA

No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap

PISA Tgl Lahir

Alamat Tempat Tinggal RT RWTempat Lahir dd/mm/yyyy

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 161 Rita Kartika P Surabaya 4/12/1979 2 2 Plemahan gg 5 no 12 05 10 Tegalsari

Keterangan :1. Kolom yang wajib diisi adalah kolom warna hijau ( tidak boleh kosong )2. Kolom 21 ( Nama Faskes Dokter Gigi ) diisi kalau peserta memilih faskes Tk. I dokter keluarga kalau yg dipilih klinik atau puskesmas maka tidak perlu mengisi kolom 21 3. Kolom 29 diisi gaji pokok + tunjangan tetap4. Kolom 5 ( P/I/S/A..3 ) diisi : P = Peserta / Pegawai I = Istri S = Suami A1 = Anak ke 1 A2 = Anak ke 2 A3 = Anak ke 3

Jenis Kelami

nStatus Kawin

Kode Pos

Kode Kecamat

anNama

KecamatanKode DesaP/I/S/A1..3

1=L 2=P

1=K, 2=B,

3=J, 4=D

Nama Desa Email NPP Jabatan

Status Asuransi Lainnya

No. Polis

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34Kedungdoro - -

Kode Faskes

Tk.I

Nama Faskes

Tk.I

Kode Faskes Dokter

Gigi

Nama Faskes Dokter

Gigi

Nomor Telepon

Kelas Rawat

TMT Kerja

Gaji Pokok + Tunj.Tet

ap

Kewarga Negaraan

No. NPWP

No Passpo

rt1=Tetap, 2=Kontrak, 3=Paruh waktu

1=Kelas I,

2=Kelas II,

3=Kelas III

1=WNI, 2=WNA

Nama Asuran

si

FORMAT MIGRASI