8/19/2019 Form model DK.doc

1/2

  Form model DK 

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI :

ALAMAT LENGKAP INSTANSI :

INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG

BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI : DANANG PRAMONO H A.Md.

I. DATA PEGAWAI :

!. N"m" Le#$%"& :

'. NIP :

(. P"#$%")/ Golo#$"# * r+"#$ , :

-. TMT Golo#$"# * r+"#$ , :

. Tem&")/ T"#$$"l L"0r :

1. Je#02 Kel"m0# :

3. A$"m"/Ke4"#$2""# : / I#do#e20"

5. Al"m") le#$%"& : Jl.

RT/RW /

De2" * Kel+r""# ,

8/19/2019 Form model DK.doc

2/2

II. DATA KELUARGA * YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI ,

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI

NO NAMA ISTERI/SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR NIP/NIK PEKERJAAN TANGGAL

PERKAWINAN

ISTERI/ SUAMI

KEPENGHASILAN/ BU

B. ANAK=ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mem&+#)"r d04"" 0#0 )"r G";0.

NO NAMA ANAK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR STATUSANAK 

DARI ISTERI/SUAMI KE

 JENISKELAMIN

DAPAT/

 TIDAK  TUNJANGA

N

SUDAH / BELUM MASIH/TIDAK SEKOLAH/

KULIAH

PUTU

PENGAN *KHU

AAKAWIN BEKERJA