SARANA DAN PRASARANA No.Dokumen ATW/SARPRAS/KRT. 02Berlaku Sejak 1 Juni 2012Revisi 00

FORMULIRPEMINJAMAN BARANG/ALAT/TEMPAT/RUANGAN AT. WARGA

No. Nama Barang/Alat/Ruangan Jumlah Tanggal Pinjam

Tanggal Kembali

Peminjam Tanda Tangan Keterangan ( diisi setelah dikembalikan)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Sukoharjo, _____________________

Kepala Kerumahtanggaan

( _____________________ )