FORMULIR PENDAFTARAN Mohon didaftarkan sebagai peserta pelatihan: a. Di Hotel b. IHT Nama : ………………………….................................................... .............. Rumah Sakit/Inst. : ………………………….................................................... .............. Alamat : ………………………….................................................... .............. Telepon Kantor : ………………………….................................................... .............. No. HP Peserta : ………………………….................................................... .............. E-mail : ………………………….................................................... ............... Pembayaran investasi pelatihan dilakukan: ( ) Pada saat registrasi ( ) Ditransfer melalui bank pada tanggal ……......................................................
Mohon didaftarkan sebagai peserta pelatihan:a. Di Hotelb.
IHT
Nama :
..................................................................Rumah
Sakit/Inst.:
..................................................................Alamat
:
..................................................................Telepon
Kantor:
..................................................................No.
HP Peserta:
..................................................................E-mail:
...................................................................Pembayaran
investasi pelatihan dilakukan:( ) Pada saat registrasi( )
Ditransfer melalui bank pada tanggal
...................................................... (fotokofi
bukti transfer harap dilampirkan)
Demikian dan terima kasih...., .......... 2015Tertanda
