Jl. Kramat Raya No. 150 Jakarta Telp/Fax (021) 2304191 e-mail : patelki_pusat@yahoo.com

Dengan hormat,Bersama ini saya mengajukan permohonan mendaftar baru/daftar ulang/mutasi *) sebagai anggota PATELKI dan saya bersedia mentaati AD/ART, KODE ETIK dan ketentuan-ketentuan organisasi PATELKI, Adapun data-data mengenai diri saya adalah sbb: (ISI DENGAN HURUF BALOK)

No Anggota : ...................................................................... (di isi DPP PATELKI)

Nama Lengkap : .....................................................................

Tempat, tanggal Lahir : ……………..................................................

Jenis Kelamin : ......................................................................................

Agama : ..............................................................................................

Status Pekerjaan : 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. Swasta 4. Lain-lain ........

Unit Kerja : …………………………………………............................................

Alamat : Unit Kerja : ………………………………………...............................................

.........................................................................................................

Kab/Kota :………............ Provinsi : ………….. ……......

Telp : . …................ .. Fax: .. ………………........

Rumah : ................................................................................................

...............................................................................................

Kab/Kota : …………….... Provinsi : ………...........

Telp : ……............. HP : .. …………..............

e-mail : …............

Pendidikan :

1. SMAK : ……………………………...................... Tahun : ………..................

2. D III Analis Kes./Medis : ……………………………….................. Tahun : ……....................

3. S1/DIV : ............................................................... Tahun : ............................

4. S2 : ............................................................... Tahun : ............................

5. S3 : ............................................................... Tahun : ............................

…………..,………………………….

Pas Photo 3x4

(tanda tangan & nama jelas) *) coret yang tidak perlu

PATELKIPERSATUAN AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM KESEHATAN INDONESIATHE INDONESIAN ASSOCIATION OF HEALTH LABORATORY TECHNOLOGIST