Embed Size (px)
Citation preview
FORMULIR PENDAFTARAN PPDB 2013/2014
1. Nama Peserta Didik (lengkap) : …………………………………………………………2. NISN : …………………………………………………………3. Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………………………………4. Jenis Kelamin : …………………………………………………………5. Agama : …………………………………………………………6. Anak ke- : …………………………………………………………7. Status dalam keluarga : …………………………………………………………8. Alamat Peserta Didik : …………………………………………………………
………………………………………………………...Telepon : …………………………………………………………
9. Sekolah Asala. Nama Sekolah : …………………………………………………………b. Alamat : …………………………………………………………
10. Ijazah SMP/MTs/Paket Ba. Tahun : …………………………………………………………b. Nomor : …………………………………………………………
11. Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional (SKHUN) SMP/MTs, Paket B :a. Tahun : …………………………………………………………b. Nomor : …………………………………………………………
12. Orang Tuaa. Ayah : …………………………………………………………b. Ibu : . .……………………………………………………….
13. Alamat Orang Tua : ………………………………………………………… ………………………………………………………..
Telepon : …………………………………………………………14. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : …………………………………………………………b. Ibu : ………………………………………………………....
15. Nama Wali : …………………………………………………………16. Alamat Wali : …………………………………………………………
…………………………………………………………17. Pekerjaan Wali : …………………………………………………………18. Pilihan Peminatan* :
a. Peminatan Matematika dan Ilmu-ilmu Alamb. Peminatan Ilmu-ilmu Sosialc. Peminatan Ilmu-ilmu Bahasa dan Budaya
19. Penghitungan Nilai Jurnal (Nilai UN dalam SKHUN)
No. Mata Pelajaran Bobot Nilai MaksBobot x Nilai
MaksPrestasi
Nilai Jurnal
1. Matematika 12. B. Inggris 1
3. B. indonesia 1
4. IPA 1
Jumlah20. Pilihan Sekolah
a. Pilihan 1 : SMAN 1 Ciamisb. Pilihan 2 : …………………………………………………………
Ciamis, …………….... 2013Orang Tua Pendaftar
_______________________ _______________________
Catatan:* Lingkari salah satu pilihan.
PEMERINTAH KABUPATEN CIAMISDINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 CIAMISJl. Gunung Galuh No. 37 Tlp. (0265 ) 771069 Ciamis 46211
Web : http //www.sman1-ciamis.sch.id Email : [email protected]
S AM
