PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Kelompok 4 B Tempat Praktik : R. FlamboyanTgl. Praktik : 22-23 April 2015

A. Identitas KlienNama :Tn H................................... No. RM : 2375xxx...........................Usia : 53........ tahun Tgl. Masuk : 21-04-2015......................Jenis kelamin : L........................................ Tgl. Pengkajian : 22 – 04 – 2015 ...............Alamat : Merjan Mushola................ Sumber informasi : keluarga & RM.................No. telepon :-.......................................... Nama klg. dekat yg bisa dihubungi: Nn. A......Status pernikahan : menikah ........................... ..........................................Agama : islam................................. Status : -.......................................Suku : jawa.................................. Alamat :-........................................Pendidikan : SMA.................................. No. telepon :-........................................Pekerjaan : sopir.................................. Pendidikan :-........................................Lama berkerja : 16 th.................................. Pekerjaan :-........................................

B. Status kesehatan Saat Ini1. Keluhan utama : mual, muntah setiap hari sehingga klien tidak nafsu makan, badan

lemas, perut terasa sangat nyeri.................................................................2. Lama keluhan : 3 bulan lalu sudah terasa sakit, tapi 1 bulan terakhir semakin parah........3. Kualitas keluhan : tidak terkaji (klien tidak dapat di ajak komunikasi)....................................4. Faktor pencetus : klien memiliki riwayat hepatitis 10 th lalu dan gastritis..............................5. Faktor pemberat : klien sering minum alcohol terutama 1 bulan terakhir...............................6. Upaya yg. telah dilakukan : klien telah berobat ke dokter klinik, diberi obat dan dirawat dirumah

selama 1 bulan. Karena makin parah maka klien di bawa ke RST. Soepraoen............................................................................................

7. Diagnosa medis : Susp. Hepatitis Tanggal : 21-04-2015

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini3 bulan yang lalu klien merasa tidak enak badan, mual, muntah setiap hari sehingga klien tidak nafsu makan, badan lemas, perut terasa sangat nyeri, pusing, seluruh badan pegal, tulang dan sendi terasa ngilu klien telah berobat ke dokter klinik, diberi obat dan dirawat dirumah selama 1 bulan selama 1 bulan klien masih mampu beraktivitas seperti biasa meskipun sambil menahan sakit, setiap hari hanya makan bubur, klien mulai merasa penurunan konsentrasi dan kesadaran, kulit, kuku dan mata klien terlihat kuning (kata keluarga) Karena makin parah maka klien di bawa ke UGD RST. Soepraoen tanggal 20 April, dan MRS rawat inap tanggal 21 April hingga sekarang.

Riwayat Kesehatan Terdahulu1. Penyakit yg pernah dialami:

a. Kecelakaan (jenis & waktu) : -........................................................................................b. Operasi (jenis & waktu) :-.........................................................................................c. Penyakit:

Kronis : hepatitis sejak 10 th yang lalu...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Akut :batuk pilek, demam biasa........................................................................d. Terakhir masuki RS : 10 th lalu karena sakit liver (kata keluarga)......................

2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):

Tipe Reaksi TindakanTidak ada alergi........................... ............................................... ..................................................

3. Imunisasi:(√) BCG (√) Hepatitis(√) Polio (√) Campak(√) DPT

4. Kebiasaan: Jenis Frekuensi Jumlah LamanyaMerokok setiap hari.................. 6 batang / hari.................. sudah lama (±20 th lalu). .Kopi setiap hari.................. 2 gelas/ hari..................... sudah lama......................Alkohol 4-5x/ minggu.............. (tidak terkaji).................... sudah lama, paling

banyak 1 bulan terakhir. .5. Obat-obatan yg digunakan:

Jenis Lamanya DosisTidak ada..................................... ............................................... ..................................................

D. Riwayat KeluargaTidak ada keluarga yang pernah sakit liver / hepatitis............................................................................

GENOGRAM

E. Riwayat LingkunganJenis Rumah Pekerjaan

Kebersihan dibersihkan setiap hari................... tidak terkaji................. Bahaya kecelakaan tidak ada bahaya............................ tidak terkaji................. Polusi asap kendaraan.............................. tidak terkaji................. Ventilasi udara biasanya masuk lewat pintu depan tidak terkaji.................

dan pintu belakang, ada beberapa jendelakecil................................................

Pencahayaan rumah selalu mendapat cahaya tapi kamar tidak terkaji.................Bapak selalu terlihat gelap karena bapak tidak suka terlalu terang.................

F. Pola Aktifitas-Latihan

Rumah Rumah Sakit Makan/minum 0 (makan 3x sehari bubur selama 2........................................

1 bulan terakhir ....................... Mandi 0................................................... 2........................................ Berpakaian/berdandan 0................................................... 2........................................

Tn. H

Nn. A

Toileting 0................................................... 2 (kadang klien disembarang tempat)

Mobilitas di tempat tidur 0................................................... 0........................................ Berpindah 0................................................... 0........................................ Berjalan 0................................................... 0........................................ Naik tangga 0................................................... 0........................................

Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu 1 orang, 3 = dibantu >1 orang, 4 = tidak mampu

G. Pola Nutrisi MetabolikRumah Rumah Sakit

Jenis diit/makanan bubur selama 1 bulan terakhir *selama MRS klien tidak Frekuensi/pola 3 x sehari............................... mau makan & minum, saat Porsi yg dihabiskan 1 porsi.................................... ini klien hanya mendapat

Komposisi menu bubur, sayur dan lauk............ infus D5% dengan faktor Pantangan tidak ada................................ tetes 20x/ menit................... Napsu makan baik........................................ .................................................. Fluktuasi BB 6 bln. terakhir BB tetap................................. .................................................. Jenis minuman air putih dan the manis.......... .................................................. Frekuensi/pola minum sering..................................... .................................................. Gelas yg dihabiskan 8-10 gelas.............................. .................................................. Sukar menelan (padat/cair) tidak....................................... .................................................. Pemakaian gigi palsu (area) tidak....................................... .................................................. Riw. masalah penyembuhan luka tidak....................................... ..................................................

H. Pola EliminasiRumah Rumah Sakit

BAB:- Frekuensi/pola 2 x sehari..................................... *selama MRS klien belum BAB.- Konsistensi normal.......................................... (±3 hari).....................................- Warna & bau normal.......................................... ..................................................- Kesulitan tidak ada...................................... ..................................................- Upaya mengatasi tidak ada...................................... ..................................................

BAK:- Frekuensi/pola sering, ±4x sehari........................ tidak terkaji................................- Konsistensi normal.......................................... tidak terkaji................................- Warna & bau normal.......................................... tidak terkaji................................- Kesulitan tidak ada...................................... tidak terkaji................................- Upaya mengatasi tidak ada...................................... tidak terkaji................................

I. Pola Tidur-IstirahatRumah Rumah Sakit

Tidur siang:Lamanya ............................................... *sejak MRS klien belum tidur.......- Jam …s/d… ± 2-3 jam............................... biasanya hanya berbaring.........- Kenyamanan stlh. tidur .............................................. saja............................................

Tidur malam: Lamanya ............................................... .....................................................- Jam …s/d… *klien tidak bisa tidur malam. *tgl 23/4, klien baru bisa tidur....- Kenyamanan stlh. tidur biasanya begadang............... mulai pukul 5 pagi sampai ........- Kebiasaan sblm. tidur .............................................. pukul 11 siang...........................- Kesulitan .............................................. ...................................................- Upaya mengatasi .............................................. ...................................................

J. Pola Kebersihan DiriRumah Rumah Sakit

Mandi:Frekuensi tidak terkaji............................... tidak terkaji...............................- Penggunaan sabun tidak terkaji.............................. tidak terkaji..............................

Keramas: Frekuensi tidak terkaji............................... tidak terkaji...............................- Penggunaan shampoo tidak terkaji.............................. tidak terkaji..............................

Gososok gigi: Frekuensi tidak terkaji............................... tidak terkaji...............................- Penggunaan odol tidak terkaji.............................. tidak terkaji..............................

Ganti baju:Frekuensi tidak terkaji............................... tidak terkaji............................... Memotong kuku: Frekuensi tidak terkaji............................... tidak terkaji............................... Kesulitan tidak terkaji............................... tidak terkaji............................... Upaya yg dilakukan tidak terkaji............................... tidak terkaji...............................

K. Pola Toleransi-Koping Stres1. Pengambilan keputusan: (√) sendiri (√) dibantu orang lain, sebutkan : Nn. A (anak Tn. H).....2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll): klien

tidak mau makan –minum, sering berkeliaran dan susah jika diajak berbicara (seperti tidak sadar / konsentrasi) dan klien tidak mau diperiksa/ diajak komunikasi dengan nakes.

3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: bisanya berdiskusi dengan Nn. A4. Harapan setelah menjalani perawatan: keluarga ingin klien cepat sembuh5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: klien tidak mau makan –minum, sering berkeliaran dan

susah jika diajak berbicara (seperti tidak sadar / konsentrasi) dan klien tidak mau diperiksa/ diajak komunikasi dengan nakes.

L. Konsep Diri tidak terkaji, karena klien tidak bisa diajak berdiskusi1. Gambaran diri:......................................................................................................................................2. Ideal diri:...............................................................................................................................................3. Harga diri:.............................................................................................................................................4. Peran:...................................................................................................................................................5. Identitas diri..........................................................................................................................................

M. Pola Peran & Hubungan1. Peran dalam keluarga: sebagai suami dan ayah2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain,sebutkan: ibu Tn.H3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan

( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak ( ) Lain-lain sebutkan,..................................................................

4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS:..................................Karena penyakitnya, klien tidak bisa bekerja sekitar 2 minggu lamanya............................................ .

5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: keluarga segera mencari pengobatan untuk klien agar cepat sembuh

N. Pola Komunikasi1. Bicara: ( ) Normal ( )Bahasa utama: Indonesia.....................

(√) Tidak jelas ( ) Bahasa daerah: Jawa.........................( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian:.............................

( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain(√)Afek:terlihat bingung & tidak fokus.....2. Tempat tinggal: (√) Sendiri ( )Kos/asrama

( )Bersama orang lain, yaitu:..............................................................................

3. Kehidupan keluargaa. Adat istiadat yg dianut: Jawa.........................................................................................................b. Pantangan & agama yg dianut: tidak ada pantangan & beragama islam.....................................c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta

( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta( ) Rp. 500.000 – 1 juta (√) > 2 juta

O. Pola Seksualitas tidak terkaji, karena klien tidak bisa diajak berdiskusi1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: ( ) tidak ada ( ) ada2. Upaya yang dilakukan pasangan:

( ) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti, .............................................................

P. Pola Nilai & Kepercayaan1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): keluarga mengatakan

bahwa sebelum sakit klien selalu rajin sholat & mengaji, namun 1 bulan terakhir jadi jarang karena semua badan terasa sakit sehingga malas.

3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS:..............................................................4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya:.....................................................

Q. Pemeriksaan Fisik1. Keadaan Umum:..................................................................................................................................

Kesadaran: delirium (reflek menghindar, bingung dan tidak nyambung saat diajak bicara) Tanda-tanda vital: - Tekanan darah : 110/70 mmHg

- Suhu : 36,7oC- Nadi : 80 x/menit - RR : 22 x/menit

Tinggi badan: (tidak terkaji)................cm Berat Badan: (tidak terkaji). . .kg2. Kepala & Leher

a. Kepala : Bentuk normal & simetris, tidak ada massa, klien mengeluh pusing sejak 1 bulan terakhir hingga sekarang

b. Mata : Bentuk simetris, klien mengeluh penglihatannya sedikit kabur, terlihat sedikit kuning

c. Hidung : Bentuk simetris, tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri & perdarahan, d. Mulut dan Tenggorokan : (tidak terkaji)e. Telinga : Bentuk simetris, tidak ada massaf. Leher : Tidak ada nyeri & massa.

3. Thorak & Dada: Jantung

Inspeksi : ictus cordis di ICS 5Palpasi : nyeri tekan (-) Perkusi : (tidak terkaji)Auskultasi : suara jantung S1 dan S2 tunggal

ParuInspeksi : diafragma simetrisPalpasi : nyeri (-)Perkusi : (tidak terkaji)Auskultasi : ronchi (-), wheezing (-)

4. Payudara & Ketiak

Benjolan/massa (-) Nyeri/nyeri tekan (-)Bengkak (-) Kesimetrisan: simetris

5. AbdomenInspeksi : klien mengeluh perut terasa sakit sejak 1 bulan terkahir hingga

sekarang, mual hingga tidak nafsu makan, tidak ada distensiAuskultasi : terdengar suara “bung-bung” saat perkusiPalpasi : ada nyeri tekan diseluruh area abdomen Perkusi : hipertimpani

6. Genetalia & Anus tidak terkaji

7. Ekstermitas

Atas: CRT < 2 detik, tidak ada deformitas................................................................................

Bawah: CRT < 2 detik, tidak ada deformitas

8. System Neurologi Klien tidak dapat konsentrasi saat diajak bicara, kesadaran baik namun terkadang disorientasi tempat dan orang yang dikenal (keluarga yang menemani klien)

9. Kulit & KukuKulit: terlihat sedikit kuning......................................................................................................................

Kuku: CRT < 2 detik , terlihat sedikit pucat dan kuning....................................................................

R. Hasil Pemeriksaan PenunjangHasil Lab Pre-Op (20 April 2015)

Hb 10,9 (14,4 – 17,5 mg/dl)

Leukosit 10.100 (4000-10000/cm2)

PVC 33,5 (40 – 50 %)

Ureum 56 (15 – 45 mg/dl)

SGOT 163 (< 33 u/l)

SGPT 68 (< 42 u/l)

Bilirubin total 1,19 (< 1,1 mg%)

Bilirubin direct 0,49 (< 0,25 mg%)

Albumin 2,89 (3,6 – 5,2 gr %)

S. TerapiNutrisi : diit bebas

- Ikan / ayam

- Sayur sop / Sayuran hijau

- Nasi tim

- The manis hangat 200 cc

Medis :

- Asering (grojok infus)

- Infus Aminoleban : DS (1:1)

- D5% 1000 cc/ 24 jam

- Infus Comafusin

- Injeksi Ozid Omeprazole 2 x 1

- Injeksi Ondansentron 2 x 4 mg

- Injeksi ranitidine 2x50 mg

- Injeksi Ceftriaxone

T. Persepsi Klien Terhadap PenyakitnyaKlien dan keluarga ingin agar klien cepat sembuh supaya bisa berkumpul lagi dirumah dan bekerja seperti biasanya.