FORM PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

PUSKESMAS KALI KEDINDING

No.register : 73144

Tanggal : 30 November 2011

Status bayar : bayar

A. Identitas keluarga

Kecamatan : Bulak Kepala keluarga : laki-laki

Keluarga : Kedung Cowek Nama : Sujarwo

RT : 01 Agama : Islam

RW : 01 Pekerjaan : kuli Batu

Jalan : nambangan perak keadaan kesehatan : Sehat

B. Jarak dengan pelayanan kesehatan

Puskesmas : + 3 km

Puskesmas Pembantu : 0.3 km

Posyandu : -

C. Jumlah anggota keluarga

No Nama Umur Hubungan

keluarga

Keadaan kesehatan

waktu kunjungan

pertama

Nomor

KIA

1 SUJARWO 41 SUAMI Sehat

2 DENI 13 ANAK Sering Pusing tiap hari

3 AHMAD 6 ANAK Sehat

4 NUR 30 ADIK Sehat

D. Keadaan kesehatan keluarga dari berbagai aspek

1. Biologis keluarga

Keadaan kesehatan keluarga : baik

Kebersihan perorangan anggota keluarga: mandi + sikat gigi + ganti pakaian

Penyakit keturunan : -

Penyakit kronis/ menular : -

Kecacatan angota keluarga : -

Pola makan : 3x sehari

Pola istirahat : 8 jam sehari

2. Psikologis keluarga

Kebiasaan buruk : membuang sampah sembarangan

Pengambilan keputusan : kepala keluarga

Ketergantungan pada obat-obatan : -

Rekreasi : Cukup

3. Situasi keluarga

Ketaatan beribadah : taat

Keyakinan tentang kesehatan : (percaya pada dukun dan obat tradisional)

4. Sosio cultural

Adat atau pandangan : percaya tahayul

Tabu-tabu : percaya tabu

Keikutsertaan anggota keluarga di lingkungan : selamatan dan tahlil

E. Keadaan kesehatan lingkungan

1. Rumah

Luas rumah : 8x3 m

Jenis rumah : petak

Letak : dekat

Dinding : tembok

Atap : genteng

Lantai : tegel

Cahaya : cukup

Jalan angin : kurang

Jendela : ada

Kebersihan : kotor

Jumlah ruangan : 4 (dapur, kamar 2, ruang tamu)

2. Air minum

Asal : PAM

Nilai air : kotor

Air minum : dimasak

Konsumsi air : + 2 ltr/hr

3. Pembuangan sampah : ada

4. Jamban dan kamar mandi : ada

Jenis jamban : jongkok leher angsa

Jarak sumber air : (menggunakan PAM)

Kebersihan : kotor

Kamar mandi : ada , kotor

5. Pekarangan dan selokan : tidak ada

Pengaturan : -

6. Kandang ternak : ada

a) Bangunan : darurat

b) Letak : seatap

c) Kebersihan : kotor

F. Data khusus

1. Bila anggota keluarga sakit berobat ke : pustu nambangan

2. Jenis penyakit yangs erring diderita anggota keluarga : sariawan , pusing

3. Pemeriksaan kehamilan ke : puskesmas, bidan

4. Pertolongan persalinan oleh : Bidan

5. Kebiasaan menyapih umur : 1.5 thun

6. Pemberian makan tambhan sejak usia : 1.5 tahun

7. Tanggapan terhadap keluarga berencana : takut

8. Pola makan keluarga : 3x sehari

9. Adta kebiasaan : pakaina lusuh

Perawat yang mengkaji

1. Ika F (130915081)

2. Winda bastiana (130915083)

3. Agustian S (130915085)

Dikaji tanggal 30 november 2011 pukul 16.00