RUMAH SAKIT BAPTIS BATU Jl. Raya Tlekung No. 1 Tlekung – Junrejo – Batu Telp. (0341) 594161 Fax. (0341) 598911

PERMINTAAN PELAYANAN SPIRITUAL BERDASARKAN AGAMA DAN KEPERCAYAAN PASIEN

Nama :

L P

No. Register :

Umur :

Ruang :

Lantai :

No. Rekam Medik :

RSBB 2013 RM.RI. 24

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : …………………………………………………………………………

Umur :……….Tahun. L / P*)

Alamat :………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya terhadap: Diri saya sendiri/ Istri/ Suami/

Anak / Ayah / Ibu / Lainnya *)………………………………………………………………………………………………………….

No. Rekam Medis :

Nama Pasien :………………………………………………………………………………………………………………

Tempat/Tgl. Lahir :…………………………………………………………………………………… L / P*)

Agama :…………………………………

Alamat :…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

Dirawat di Ruang :………………………………………… Kamar :……………………………………………………

Dengan ini saya meminta untuk dilayani oleh Rohaniwan berdasarkan agama dan kepercayaan saya.

Batu,………./………./…………

Saksi, Yang membuat pernyataan

(………………………………………………….) (…………………………………………………) Nama Petugas RS Nama Terang

*) Lingkari yang diperlukan / isi lainnya.