KOPERASI PEGAWAI RSU “MEDISINA” KABUPATEN SUBANG

FORM PERMOHONAN PINJAMAN

DATA PEMOHON

A. DATA PRIBADI

NAMA LENGKAPNOMOR KTP

TEMPAT & TANGGAL LAHIRALAMATTELEPON / HPNOMOR REKENING BANK

::::::

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

B. DATA PEKERJAAN

NIPGOL & JABATANRUANGAN / UNIT KERJA

:::

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

C. JENIS PEMBAYARAN (PILIH SALAH SATU)

1. MELALUI BENDAHARA / JURU BAYAR GAJI TUNLOK JASMED Bayar CASH

E. DATA PINJAMAN

PINJAMAN DIAJUKAN UNTUK KEPERLUAN NILAI KREDIT YANG DIAJUKAN

BUNGA

::

:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

F. INFORMASI TAMBAHAN

APAKAH ANDA SEDANG MENDAPAT FASILITAS KREDIT DARI BANK / PERUSAHAAN KEUANGAN LAINNYA ?

TIDAK YA

Subang,………… 2016

BENDAHARA / JURU BAYAR

( LILI SWILLI P., S.Kep )

PEMOHON

(……………………………)MENGETAHUI :

ATASAN LANGSUNG / KA. RUANGAN

( …………………………………..)

Diisi oleh Petugas Koperasi “Medisina”

CATATAN :TANGGAL :PARAF :