KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR WILAYAH ………………………………

KANTOR PELAYANAN PAJAK ………………………………….

UNTUK WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI/BADAN/JO

PERMOHONAN PENGUKUHAN PENGUSAHA KENA PAJAK (PKP)

NPWP (diisi dalam hal pemohon PKP sudah memiliki NPWP)

A. Menentukan kegiatan usaha yang wajib melaporkan SPT Masa PPN *) Ya Tidak(diisi "Ya" jika WP memiliki lebih dari satu tempat usaha)

B. Alamat tempat kegiatan usaha :

Jalan

Blok

Nomor

RT / RW /

Kelurahan

Kecamatan

Kota/Kabupaten

Kode Pos

Propinsi

Telepon/Facsimile dan E-mail :

Nomor Telepon

Nomor Facsimile

Nomor Handphone

E-mail

C. Status Kepemilikan Tempat Kegiatan Usaha

Milik Pribadi/Perusahaan

Sewa/Kontrak

Lain-lain (sebutkan) ……………………………………………………………………………………

D. PERNYATAAN

………………., Tanggal …………………..

Petugas, Pemohon

…………………………….. ……………………………………….

SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF BESAR /CETAK. Isi atau beri tanda x pada kotak jawaban yang sesuai. (Lihat Petunjuk)

Dengan mengajukan permohonan Pengukuhan PKP dan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar dan lengkap.