Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktik Perawat (SIPP)

Kepada Yth.Kepala Dinas KesehatanKabupaten Buleleng

di - Singaraja

Dengan Hormat,Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Ners Made Widanjaya, S.Kep.Tempat / Tgl.Lahir : Pangkung Paruk, 23 Mei 1985Jenis Kelamin : Laki-laki Lulusan : Program Ners PSIK FK Universitas Udayana DenpasarTahun Lulusan : 2014Nomor STR : 1701711150958245Tempat Bekerja : Yayasan Widya Dharma Bali Alamat Rumah : Dusun Labanangga, Desa Pangkung Paruk, Kecamatan Seririt,

Kabupaten Buleleng, kode pos : 81153

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapat Surat Ijin Praktik Perawat (SIPP) kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab. Buleleng sesuai Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1239/Menkes/SK/XI/2001 tentang Registrasi Dan Praktik Perawat.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :a. Foto copy ijazah sarjana keperawatan dan ners keperawatanb. Fotokopi STR yang masih berlakuc. Surat Keterangan Sehat dari dokterd. Pas foto 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembare. Rekomendasi dari organisasi profesi.

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Singaraja, 19 Nopember 2015Yang Memohon

Ners Made Widanjaya, S.Kep.