8/18/2019 form PLN.doc

1/2

Formulir Klaim Rawat Jalan

PLN

Bag .1 Diisi oleh Pasien /Peserta

• Nama perusahan :

………………………………………………………………………………………………………….

• No polis :

………………………………………………………………………………………………………….

• Nama Karyawan :

………………………………………………………………………………………………………….

• Nama Lengap Pasien :………………………………………………………………………………………………………….

• No Peserta !suransi :

………………………………………………………………………………………………………….

"tatus Pasien aryawan istri/suami ana

"aya menyataan #ahwa saya telah mem#a$a %mengerti &an men'awa# pertanyaan terse#ut &iatas

&engan lengap &an #enar Dengan ini saya mem#eri uasa epa&a setiap Doter %rumah sait

%lini %pusesmas%perusahaan asuransi &an #a&an huum %perorangan atau organisasi lainya yang

mempunyai $atatan atau mengetahui ea&aan esehatan saya untu mem#eritahuan epa&a PLN

atau merea yang &i#eri uasa olehnya%segala eterangan mengenai &iri &an esehatan saya (opy

&ari pernyataan ini sama uat &an sah seperti aslinya

Pealongan% …………………………….

Nama)*an&an tangan pasien/peserta

Bag.+ Disi oleh &oter yang memeriasa.

 *anggal Pelayanan : …………………………………..

……………………………………………………………………………………………

!namnese :

……………………………………………………………………………………………………………………

…………..

Pemerisaan Fisi :

……………………………………………………………………………………………………………………

……………

  …………………………………………………………………..

…………………………………………………………..

Diagnosis ,tama : …………………………………………………………………..

……………………………………………………………

Diagnosis tam#ahan : …………………………………………………………………

…………………………………………………..

 *erapi: : ..

………………………………………………………………………………………………………

………….

"aya%&oter yang merawat/memerisa%&engan ini menyataan eterangan te

terse#ut &iatas lengap &an #enar.

Pealongan %……………………………………..

"tempel% Nama% *an&a tangan &oter

Formulir Klaim Rawat Jalan

PLN

Bag .1 Diisi oleh Pasien /Peserta

• Nama perusahan

……………………………………………………………………………………………

• No polis

……………………………………………………………………………………………

• Nama Karyawan

……………………………………………………………………………………………

• Nama Lengap Pasien

……………………………………………………………………………………………

• No Peserta !suransi

……………………………………………………………………………………………

"tatus Pasien aryawan istri/suami ana

"aya menyataan #ahwa saya telah mem#a$a %mengerti &an men'awa# pertanyaan te

&engan lengap &an #enar Dengan ini saya mem#eri uasa epa&a setiap Doter

%lini %pusesmas%perusahaan asuransi &an #a&an huum %perorangan atau organisa

mempunyai $atatan atau mengetahui ea&aan esehatan saya untu mem#eritahua

atau merea yang &i#eri uasa olehnya%segala eterangan mengenai &iri &an esehat

&ari pernyataan ini sama uat &an sah seperti aslinya

Pealongan% …………………………….

8/18/2019 form PLN.doc

2/2

Nama)*an&an tangan pasien/peserta

Bag.+ Disi oleh &oter yang memeriasa.

 *anggal Pelayanan : …………………………………..

……………………………………………………………………………………………

!namnese :

……………………………………………………………………………………………………………………

…………..

Pemerisaan Fisi :

……………………………………………………………………………………………………………………

……………  …………………………………………………………………..

…………………………………………………………..

Diagnosis ,tama : …………………………………………………………………..

……………………………………………………………

Diagnosis tam#ahan : …………………………………………………………………………..

…………………………………………………..

 *erapi: : ..

……………………………………………………………………………………………………………………

………….

"aya%&oter yang merawat/memerisa%&engan ini menyataan eterangan terse#ut

terse#ut &iatas lengap &an #enar.

Pealongan %……………………………………..

"tempel% Nama% *an&a tangan &oter