-
7/23/2019 Form PRE-OP Anestesi Baru
1/3
PEMERIKSAAN PRE-OPERATIF SEDERHANA
Konsulen Anestesi : . No. RM :
O.K : .
1. Nama pasien : . a!a "a#a! :
$%P : &sia: ..
Alamat : .. Pe'e!(aan :.........
Dia)nosa len)'ap te!a'*i! :
Ren+ana Te!api :
Ope!ato! :
Kesa,a!an : ..
. Ria#at pen#a'it #an) ,apat men(a,i pen#ulit anestesi :
Asma / 0 Hipe!tensi / 0 Ke(an) / 0
DM / 0 Pen#a'it Hati / 0 "atu' / 0
Ale!)i / 0 Pen#a'it in(al / 0 Pile' / 0
An)ina Pe+to!is / 0 i)i palsu / 0 Demam / 0
Kelainan Ka!,io2as'ula! lainn#a / 0
3. Ria#at o4at #an) se,a*%tela* ,ipe!)una'an :
Anti *ipe!tensi / 0 Anti ,ia4eti+ / 0
Anti !emati' / 0 O4at pen#a'it (antun) / 0
Dll..................................
5. Ria#at ope!asi se4elumn#a :
Ria#at Anestesi :
.. Ria#at post ope!asi :..
6. Ke4iasaaan 4u!u' se*a!i-*a!i #an) mempe!sulit ope!asi :
Ro'o' / 0 7umla* .% *a!i
Al'o*ol / 0
O4at penenan) / 0,ll.
-
7/23/2019 Form PRE-OP Anestesi Baru
2/3
8. T" : .. +m "" : K) TD :. mmH)
K& : .. Kes : . Napas :. % menit
Na,i : %menit Su*u : 9+ Anemia / 0
. Status psi'is : +emas% ta'ut% !esa*% ,ll .
;. status )iP / 0 I+tus o!,is / 0
&,em / 0 Dispneu / 0 O!topneu / 0
Palpasi : I+tus te!a4a ,i
T*!ill / 0 Hea2in) / 0
Pe!'usi : 4atas (antun)/0
Aus'ultasi : "7 1 ? mu!ni / 0 I!ama te!atu! / 0
"isin) / 0 allop / 01@. Tan,a pen#a'it sistem pe!napasan :
Inspe'si : Simet!is / 0 Ret!a'si / 0 4entu' ,a,a / 0 7enis napas
:
Palpasi : !emitus / 0
Pe!'usi : 4un#i / 0
Aus'ultasi : Ron'*i / 0 B*ee
-
7/23/2019 Form PRE-OP Anestesi Baru
3/3
EK /J5@ ta*un0 :....
Ront)en To!a's :.......
Fun)si )in(al : p!o,u'si u!in : .. ++%')""%(am
ASA : 1 3 5 6 8 E
Puasa : te!a'*i! ma'an : (am #an) lalu minum: . 7am#an) lalu
Tam4a*an pen#ulit ,an *al lain #an) pentin)
:..............................
T!ansusi : pe!na*%ti,a' Kapan :
Pe!se,iaan ,a!a* : Kanton) /PR %B"%.0
