Upload
bagasr
View
244
Download
2
Embed Size (px)
DESCRIPTION
e
Citation preview
KOP PUSKESMAS
SURAT KETERANGAN
NOMOR :
Yang tertera di bawah ini
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
Adalah penderita jiwa (pasung) di wilayah Puskesmas ……… Kabupaten ……..
Demikian surat keterangan ini dibuat dan dipergunakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dalam pelayanan Jamkesda Provinsi Jawa Timur
Mengetahui Tempat, tanggal
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota..................................
Ttd
Nama TerangNIP.
KEPALA PUSKESMAS
ttd
Nama TerangNIP.
Form Prov-1
PASUNGG
KOP SURAT UPT PANTI PROVINSI
SURAT REKOMENDASINomor :
Yang tertera di bawah ini :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal lahir (umur) :
Alamat : (alamat panti milik provinsi)
Adalah benar penghuni panti sosial …………… (nama panti sosial), Jl. ……………
(Alamat) di Kabupaten/Kota ……………………….. untuk mendapatkan pelayanan
Jamkesda Provinsi Jawa Timur.
Demikian surat rekomendasi ini dibuat dan dipergunakan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku dalam pelayanan Jamkesda Provins Jawa Timur.
Tempat, tanggal dan tahun
kepala UPT Dinsos Provinsi (kepala Panti)
ttd. dan stempel dinas
Format Prov-2
KOP PUSKESMAS
SURAT KETERANGAN
NOMOR :
Yang tertera di bawah ini
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
Adalah penderita Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI) di wilayah Puskesmas ……… Kabupaten ……..
Demikian surat keterangan ini dibuat dan dipergunakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dalam pelayanan Jamkesda Provinsi Jawa Timur
Tempat, tanggal
KEPALA PUSKESMAS
ttd
Nama TerangNIP.
Form Prov-3
KOP PUSKESMAS
SURAT KETERANGAN
NOMOR :
Yang tertera di bawah ini
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
Adalah penderita Gizi Buruk di wilayah Puskesmas ……… Kabupaten ……..
Demikian surat keterangan ini dibuat dan dipergunakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dalam pelayanan Jamkesda Provinsi Jawa Timur
Mengetahui Tempat, tanggal
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota..................................
Ttd
Nama TerangNIP.
KEPALA PUSKESMAS
ttd
Nama TerangNIP.
Form Prov-4
KOP SURAT DINAS/INSTANSI SOSIAL
KABUPATEN/KOTA
SURAT REKOMENDASINomor :
Yang tertera di bawah ini :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal lahir (umur) :
Alamat : (alamat Liponsos)/(Lokasi ditemukan)
Adalah benar gelandangan atau terlantar di Kabupaten/Kota ……………………….. untuk
mendapatkan pelayanan Jamkesda Provinsi Jawa Timur. Surat Rekomendasi ini berlaku
untuk 1 (satu) bulan sejak tanggal ditetapkan.
Demikian surat rekomendasi ini dibuat dan dipergunakan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku dalam pelayanan Jamkesda Provinsi Jawa Timur.
Tempat, tanggal dan tahun
KEPALA DINAS SOSIALKABUPATEN /KOTA ........
ttd. dan stempel dinas
Catatan :
1. Pejabat yang menandatangani adalah Kepala Dinas Sosial/ Kepala Kantor Sosial Kabupaten/Kota
Form Prov-5
KOP SURAT LAPAS/RUTAN
SURAT REKOMENDASINomor :
Yang tertera dibawah ini :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir (umur) :
Alamat :
Adalah benar penghuni lapas/rutan …………….. (nama rutan), Jl. ……….. (Alamat) di
Kabupaten/Kota ………………….. untuk mendapatkan pelayanan Jamkesda di Rumah
Sakit Provinsi atau UPT Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur.
Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sesuai dengan ketentuan
yang berlaku dalam program Jamkesda Provinsi Jawa Timur.
Tempat, tanggal dan tahun
kepala Lapas/Rutan
ttd. dan stempel dinas
Format Prov-6
SURAT REKOMENDASI
NOMOR : 441/ /1/101.5/2014
Yang tertera di bawah ini
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
Adalah penderita kasus khusus (Hemofilia, Thalassemia, Kelainan Kongenital dan gagal Ginjal) dan merupakan masyarakat tidak mampu yang tidak mempunyai kartu Jamkesmas (PBI) dan Jamkesda Provinsi Jawa Timur
Surat Pernyataan ini berlaku selama 3 (tiga) bulan sejak tanggal ditetapkan dan dibiayai dari Dana APBD Provinsi Jawa Timur
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan dipergunakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dalam pelayanan Jamkesda Provinsi Jawa Timur
Surabaya, 2015
KEPALA DINAS KESEHATANPROVINSI JAWA TIMUR
Dr. HARSONOPembina Utama Muda
NIP. 19560703 198312 1 001
P E M E R I N T A H P R O V I N S I J A W A T I M U R
DINAS KESEHATAN
Jl. Jend. A. Yani No. 118 Telp. 8280660, 8280713 Fax (031) 8290423 Surabaya 60231
Format Prov-7
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
Menyatakan bahwa saya bukan peserta PBI/Jamkesda/SPM/SKM/SKTM.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan dipergunakan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku dalam pelayanan Jamkesda Provinsi Jawa Timur
Surabaya, 2015
Hormat kami,
ttd
Nama Terang
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
Menyatakan bahwa saya tidak mampu membayar premi JKN sebesar Rp. 25.500,00,
sehingga saya masuk menjadi peserta Jamkesda Provinsi Jawa Timur.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan dipergunakan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku dalam pelayanan Jamkesda Provinsi Jawa Timur
Surabaya, 2015
Hormat kami,
ttd
Nama Terang