SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN DAN BEKERJA PALING SINGKAT

SELAMA 5 (LIMA) TAHUN Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :......................................................................................

Tempat dan tanggal lahir : ....................................................................................

Pendidikan : ....................................................................................

Alamat : .....................................................................................

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Kementerian Kesehatan Tahun 2013, saya bersedia ditempatkan dan bekerja sesuai unit kerja peminatan paling singkat selama 5 (lima) tahun. Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia diberhentikan dengan tidak hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

................., ............................. 2013 Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6.000,-

(......................................)