7/26/2019 Form Tes Kesehatan

1/1

FORM TES KESEHATAN

SMK BHAKTI NORMA HUSADA

Nama :

Tempat, Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Asal Sekolah :Alamat :

A. RIWAYAT PENYAKIT

RPD :

Perokok :

Alergi :

B. PEMERIKSAAN FISIK

1. PEMERKSAAN TANDA ! TANDA "TAL

T#$## : T#%%. $ ##%%.

Tekanan Darah : %%%%.mm&g

S'ara Na(as :

#'n)i Jant'ng :

*. PEMERKSAAN MATA

"is's : +D%%%%.+S%%%

P'pil :

Re(lek aha)a :

#'ta -arna :

. PEMERKSAAN EKSTRMTAS

Re(lek Patella :

/. PEMERKSAAN 0RNE

Tanggal Tes :

No. Peserta :

TTD PET0AS