B E N T U K L A P O R A N

Sebagaimana dimaksud pada Pasal 6 ayat (2) Undang – Undang No. 7 Tahun 1981T e n t a n g

Wajib Lapor Ketenagakerjaan di Perusahaan

A. KODEFIKASI *) 1. Kode Wilayah 2. No. Pendaftaran 3. Tahun : 4. Kode KLUI 5. Laporan yang ke :

B. KEADAAN PERUSAHAAN

1. a. Nama Perusahaan : ……………………………………………………………

b. Alamat Perusahaan : ……………………………………………………………

c. Kode Pos : ……………………………………………………………

d. No. Telp./Fax : ……………………………………………………………

2. Jenis Usaha : ……………………………………………………………

3. a. Nama dan Alamat Pemilik Perusahaan : ……………………………………………………………

b. Nama dan AlamatPengurus Perusahaan : ……………………………………………………………

4. a. Pendirian Perusahaan : Tanggal Bulan Tahun

b. Perpindahan Perusahaan : Tanggal Bulan Tahun

c. Alamat Lama : ……………………………………………….

……………………………………………….

*) Diisi oleh Petugas Dinas Tenaga Kerja Kab. / Kota Setiap Pendaftaran Ulang diwajibkan untuk melampirkan foto – copy Wajib Lapor yang lama, kecuali bagi Perusahaan yang baru

5. Status Perusahaan : Pusat Jumlah Cabang : di Indonesia : ……..: di Luar Indonesia : ……..

Cabang

6. Status Pemilikan

Swasta Asing, Negara Yayasan Badan UsahaLainnya

Persero Perum Koperasi

Patungan dengan Perusahaan Daerah Perseorangan Asing, Negara

7. Status Permodalan : P M D N Swasta Nasional

P M A Joint VentureAsal Negara …………………………

C. KEADAAN KETENAGAKERJAAN

1. U M U M

Tenaga Kerja Kelompok Umur

Hubungan Kerja

JumlahTetap Tidak TetapCPUH CPUBR CPUBL CPUH CPUBR CPUBL

WNI

Laki-laki

> 18 Tahun

< 18 Tahun

Wanita> 18 Tahun

< 18 Tahun

WNALaki-laki

Wanita

J U M L A H

Keterangan :

PMDN : Penanaman Modal Dalam NegeriPMA : Penanaman Modal AsingCPUH : Cara Pembayaran Upah HarianCPUBR : Cara Pembayaran Upah BoronganCPUBL : Cara Pembayaran Upah Bulanan

_2_

2. Waktu Kerja

7 jam/hari dan 40 jam/minggu Lebih lama dari 7 jam atau 8jam/hari dan 40 jam/Minggu kurang dari 12 jam per hari

8 jam/hari dan 40 jam/minggu

12 jam/hari dan 40 jam/minggu Kurang atau sama dengan 24 jam/minggu

12 jam/hari selama 10 hari terus menerus Kurang atau sama dengan 20 jam/minggu

12 jam/hari selama 14hari terus menerus

3. Penggunaan Alat dan Bahan ( didalam kurung ditulis jumlah dengan angka )

( ) Ketel Uap Instalasi Pemadam Kebakaran Jenis : ( ) Bahan Radio Aktif ( ) Bejana Uap ( ) …………………………………… ( ) Perancah Pesawat Angkat dan Angkut Jenis : ( ) …………………………………… Bejana Tekan Jenis : ( ) ……………………………….. ( ) …………………………………… ( ) ……………………. ( ) ……………………………….. ( ) Penyalur Petir ( ) ……………………. ( ) ……………………………….. ( ) Pembangkit listrik Bahan Beracun dan Berbahaya ( ) Motor Listrik ( ) Pesawat Tenaga dan Produksi Jenis : ( ) Instalasi Listrik ( ) Lift ( ) ………………………….. ( ) Sarana Proteksi Kebakaran ( ) T u r b i n e ( ) …………………………..

4. Limbah Produksi

a. Limbah Produksi : Padat Cair Gas

b. Instalasi Pengolah Limbah : ada Tidak Ada

c. Amdal : Pernah Ada Tidak Pernah

d. Sertifikat No. :

Tanggal Bulan Tahun

5. Pengupahan

a. Jumlah upah seluruh pekerja yang dibayarkan : Rp. ………………………………

b. Tingkat upah tertinggi : Rp. ………………………………

c. Tingkat upah terendah : Rp. ………………………………

d. Jumlah Pekerja Penerima Upah Minimum Kab./Kota : ……………. Orang ( ..……… %)

6. Tunjangan Hari Raya Keagamaan : 1 Bulan Upah > 1 Bulan Upah

7. Bonus / Gratifikasi : 1 Bulan Gaji > 1 Bulan Gaji < 1 Bulan Gaji

_3_

8. Fasilitas Perusahaan

a. Fasilitas Keselamatan dan Kesehatan Kerja

P2K3 Dokter Pemeriksa *) Paramedis *)

Poliklinik Ahli Petugas K3 *) Regu Pemadam kebakaran

b. Fasilitas Kesejahteraan

Koperasi karyawan Sarana Ibadah Olah raga dan TPA Kesenian

Unit KB Perusahaan Perumahan karyawan Kantin

9. Jaminan Sosial Tenaga Kerja ( Jamsostek )

a. Mulai menjadi peserta : Tanggal Bulan Tahun

b. Nomor Pendaftaran :

c. Jumlah Peserta : Tenaga Kerja Keluarga

d. 1 Jaminan Kecelakaan Kerja

2. Jaminan kematian

3. Jaminan Hari Tua

4. Jaminan Pemeliharaan Kesehatan

10 Program Pensiun

Dilaksanakan oleh Dana Pensiun Pemberi Kerja

Dilaksanakan oleh Dana Pensiun Lembaga Keuangan

11 Perangkat Hubungan Industrial

a. Perangkat Hub. Kerja PK PP KKB Tgl. Pengesahan PK / KKB

b. Perangkat Organisasi Ketenagakerjaan

Bipartit SPSB Orgs. Lain P2K3 Apindo

Keterangan :A : Badan Penyelenggara adalah PT. JAMSOSTEK SPSB : Serikat Pekerja / Buruh B : Badan Penyelenggara selain PT. JAMSOSTEK Orgs. Lain : Organisasi lain yang ada di PerusahaanC : Ditanggung Sendiri P2K3 : Panitia Pembina Keselamatan dan kesehatanKKB : Kesepakatan Kerja Bersama KerjaPK : Perjanjian Kerja Apindo : Asosiasi Pengusaha IndonesiaPP : Peraturan Perusahaan*) : Diisi Jumlah Tenaga Kerja

d d d d

_4_

12 Rencana Pekerja yang dibutuhkan Dalam 12 Bulan yang Akan Datang / Rencana CTKI yang akan Diberangkatkan :a. Jumlah : …………… Orang : L : ……………….. Orang P : …………………Orangb. Rincian Rencana Kebutuhan Pekerja 12 Bulan yang Akan Datang.

NamaJabatan

Kode *)

PENDIDIKAN HUBUNGAN KERJA

SD SMTP SMTA D3 S1 JumlahWNI WNA PENCA

TetapTidak Tetap

TetapTidak Tetap

TetapTidak Tetap

………..

………..

………..

………..

………..

13 Pekerja 12 Bulan terakhir / CTKI yang sudah diberangkatkan 12 bulan terakhir :a. Jumlah pekerja : …………………… Orang L : ………………….. Orang W : …………………….. Orangb. Rincian Keberadaan Pekerja dalam 12 Bulan Trakhir.

NamaJabatan

Kode *)

PENDIDIKAN HUBUNGAN KERJA

SD SMTP SMTA D3 S1 JumlahWNI WNA PENCA

TetapTidak Tetap

TetapTidak Tetap

TetapTidak Tetap

………..

………..

………..

………..

………..

14 a. Jumlah Penerimaan Pekerja selama 12 bulan terakhir : ………………………… Orangb. Jumlah Pekerja yang berhenti selama 12 Bulan Terakhir : ………………………… Orang

15 Program Pelatihan

a. Program pelatihan Bagi Pekerja Ada Tidak

b. Program Pemagangan Ada Tidak

c. Fasilitas Pelatihan Ada Tidak

d. Program Pengindonesiaan Ada Tidak

*) Diisi oleh Kantor Departemen Tenaga Kerja setempat PENCA : Penyandang Cacat

_5_

16 Perencanaan Kebutuhan Latihan Bagi Pekerja ( Dirinci Menurut Kejuruan )

Kejuruan Kode *) Jumlah Peserta

…………………………………

…………………………………

…………………………………

…………………………………

…………………………………

…………………………………

…………………………………

…………………………………

…………………………………

…………………………………

Jumlah

D. PENGESAHAN

1 Demikian dibuat menurut keadaan sebenarnya……………………………………………………..

( Tanda Tangan )Pengurus / Pemilik Perusahaan

2 *) a. Telah mendaftar di ……………………………………. d. Kewajiban mendaftar kembali :

b. Nomor Pendaftaran ………………………… Tanggal Bulan Tahun

c. Tanggal Bulan Tahun

3 …………………., …………………………… Kantor Dinas Tenaga Kerja Kab. / Kota

Kepala

……………………………………….

Nip. ……………………..

Catatan :

Bankto Putih untuk perusahaan Merah arsip dinas Kab./ Kota

Kuning arsip Dinas Propinsi

Setiap pendaftaran ulang diwajibkanuntuk melampirkan foto copy bentukwajib lapor tahun sebelumnya

_6_