SURAT PERNYATAAN WARIS
SURAT PERNYATAAN WARIS
Kami yang bertanda tangan di bawah ini para ahli waris dari
Almarhum: .. menyatakan dengan sesungguhnya dan berani diangkat
sumpah, bahwa Almarhum bertempat tinggal terakhir di Komplek UIN
Jln. Ibnu Taimia III No:. RT. 02/06, Kelurahan Pisangan, Kecamatan
Ciputat Timur, Kota Tangerang Selatan, dan telah meninggal dunia
pada tanggal .. di .., semasa hidupnya Almarhum telah menikah
dengan seorang perempuan yang bernama: ., yang saat ini masih hidup
dan dari hasil perkawinannya telah dikaruniai orang anak yang
sampai saat ini masih hidup yaitu :
1. Nama:
Tempat/ Tanggal Lahir:
Alamat:
2. Nama:
Tempat/ Tanggal Lahir:
Alamat:
3. Nama:
Tempat/ Tanggal Lahir:
Alamat:
4. Nama:
Tempat/ Tanggal Lahir:
Alamat:
5. Nama:
Tempat/ Tanggal Lahir:
Alamat:
6. Nama:
Tempat/ Tanggal Lahir:
Alamat:
Demikian kami para Ahli Waris yang sah dari Almarhum: Drs. H.
Djafar, tidak ada ahli waris lain selain nama tersebut di atas,
Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan
sehat jasmani/rohani, serta tidak ada unsur paksaan/pengaruh dari
pihak lain. Dan apabila dikemudian hari Surat Pernyataan ini tidak
benar, kami bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku dan
tidak melibatkan saksi dan aparat terkait.
Tangerang Selatan, . Januari 2012
Tanda tangan para Ahli Waris
1. anak1.
2. anak2.
3. anak3.
4. anak4.
5. anak5.
6. anak6.
7. Nama Ibu7. Tanda tangan ibu
Saksi-saksi
Ketua RT 03 Ketua RW 06
(Syarif Hidayat Yusuf) (Drs. H. Rustan SA.)
Lurah Pisangan
(H. Idrus Asenih Kurnain, SE)
