Form2 PE Juknis KLB

Form D-1

FORM : PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI KLB DIARE

TANGGAL PENYELIDIKAN : ……/……/…… PUKUL : ………

A. IDENTITAS PENDERITA1. Nama penderita : ………………. Umur

:……bulan/tahun* L / P * 2. Alamat :

……………………………………………………….….. Desa/Kelurahan*:……………………………… RT=….... RW=…... Kab/Kota * :………………………………3. Hubungan dengan penderita :

(Diisi bila respoden merupakan orang-orang kontak) Hubungan sedarah serumah (orang tua,

anak, saudara, bukan saudara*) Hubungan tidak serumah (tetangga, teman

kantor, teman sekolah, saudara*, lainnya, sebutkan,……………………………….)

A. RIWAYAT PENYAKIT1. Berapa kali dalam sehari mengalami diare ? ……… kali/hari2. Kapan atau jam berapa diare pertama kali mulai timbul ?…………3. Bagaimana keadaan diarenya saat ini ?

a. Bertambah sering b. Tetap c. Berkurang4. Setelah timbul gejala diare, apa yang dilakukan ? sebutkan,

a……………………………………………………………………………..b……………………………………………………………………………..c……………………………………………………………………………..

5. Gejala selain diare timbul :

No Gejala lain yang timbul Kapan gejala pertama kali timbul

Keadaan sekarang baik/tetap/berkurang*

123456Dst

6. Sumber air bersih untuk mencuci peralatan makan/minum :a. Air sungai b. Air PDAM c. Lainnya, sebutkan…………………..

7. Volume sumber air bersih sekarang :a. Cukup/seperti biasanya b. berkurang c. Tidak ada

Surveilens Epidemiologi Penyakit Menular, Keracunan dan Bencana - 2

8. Bila berkurang atau tidak ada, apa yang dilakukan untuk memenuhi kebutuhan air bersihnya ? sebutkan,……………………………………….

9. Sumber air minum a. Air sungai b. Air PDAM c. Lainnya, sebutkan…………………..

10.Volume sumber air minum sekarang :a. Cukup/seperti biasanya b. berkurang c. Tidak ada

11.Bila berkurang atau tidak ada, apa yang dilakukan untuk memenuhi kebutuhan air bersihnya ? sebutkan,……………………………………….12.Sebutkan jenis makanan atau minuman yang dicurigai sebagai penyebab (menurut penderita) :………………………………………………………..13.Apakah sekarang ini sedang menderita sakit lain (sakit yang telah di diagnosa oleh tenaga medis) ?

a. Ya b. TidakBila Ya, sebutkan…………………………………………………………...

14.Dimana bila melakukan buang air besar ? a. Di rumah b. Di sungai c. Lainnya, sebutkan…………………..

15.Apakah ada anggota serumah yang juga menderita diare ? a. Ada b. Tidak ada(Bila ada, lakukan pelacakan dengan menggunakan form ini)

A. PENGOBATAN DAN KONDISI TERAKHIR1. Perawatan yang telah diberikan :

a. …………………………………………………………………………b. …………………………………………………………………………c. …………………………………………………………………………d. …………………………………………………………………………

2. Keadaan penderita saat inia. Sembuhb. Meninggal, tanggal, ………….c. Tetap saja

…………,…………………

____________________


form DBD-1

FORM : PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI KLB DBD

TANGGAL PENYELIDIKAN : ……/……/…… PUKUL : ………

A. IDENTITAS PENDERITA2. Nama penderita : …………. Umur


……………………………………………….….. Desa/Kelurahan*: …………………… RT=….... RW=…... Kab/Kota * :………………………………3. Alamat pekerjaan/sekolah* : ……..…………………………………..

………………………………………….4. Hubungan dengan penderita :

(Diisi bila respoden merupakan orang-orang kontak)a) Hubungan sedarah serumah (orang tua, anak, saudara, bukan saudara*)b) Hubungan tidak serumah (tetangga, teman kantor, teman sekolah,

saudara*, lainnya, sebutkan, ………………….)

A. RIWAYAT PENYAKIT1. Keluhan utama yang muncul :

……………………………………2. Kapan atau jam berapa mulai

timbul ? : …………..........................3. Setelah timbul gejala pertama

kalinya, apa yang dilakukan ? sebutkan,a……………………………………………………………………………..b……………………………………………………………………………..c……………………………………………………………………………..

4. Gejala lainnya yang timbul :



123456


Dst

5. Apakah sekarang ini sedang menderita sakit lain (sakit yang telah di diagnosa oleh tenaga medis) ?

a. Ya b. TidakBila Ya, sebutkan…………………………………………………

6. Apakah ada anggota serumah yang juga menderita gejala serupa ? a. Ada b. Tidak ada(Bila ada, lakukan pelacakan dengan menggunakan form ini)

B. SPESIMEN YANG DIPERIKSA

No Jenis dan macam spesimen/sampelyang diperiksa

Hasil pemeriksaan Laboratorium Ket

123

dst

C. PEMERIKSAAN JENTIK No Tempat pemeriksaan jentik nyamuk Hasil pemeriksaan Ket123

dst

D. PENGOBATAN DAN KONDISI TERAKHIR1. Perawatan yang telah diberikan :

a. …………………………………………………………………………b. …………………………………………………………………………c. …………………………………………………………………………d. …………………………………………………………………………

2. Keadaan penderita saat inia. Sembuhb. Meninggal, tanggal,

………….c. Tetap saja

…………,…………………

____________________


Form HP-1FORM : PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI KLB HEPATITIS

TANGGAL PENYELIDIKAN : ……/……/……

A. IDENTITAS PENDERITA/SUSPEK1. Nama penderita : ………………. Umur


……………………………………………………….….. Desa/Kelurahan*:……………………………… RT=….... RW=…... Kab/Kota * :………………………………3. Alamat pekerjaan / sekolah :

………………………………………………. ………………………………………………

4. Hubungan dengan penderita : (Diisi bila respoden orang-orang kontak)a) Hubungan sedarah serumah (orang tua, anak, saudara, bukan saudara*)b) Hubungan tidak serumah (tetangga, teman kantor, teman sekolah,

saudara*, lainnya, sebutkan,……………………………….)

A. RIWAYAT PENYAKIT3. Apa gejala yang timbul pertama

kali ? sebutkan,………………………….4. Kapan atau jam berapa mulai

gejala pertama kali tersebut mulai timbul ? ……………………….5. Setelah timbul gejala tersebut tadi,

apa yang dilakukan ? sebutkan,a……………………………………………………………………………..b……………………………………………………………………………..c……………………………………………………………………………..d……………………………………………………………………………..e……………………………………………………………………………..


6. Gejala selain yang timbul :



123456Dst

7. Sumber air bersih untuk mencuci peralatan makan/minum :a. Air sungai b. Air PDAM c. Lainnya, sebutkan…………………..

8. Dimana bila mandi :a. Di sungai b. Kamar mandi rumah sendiric. Lainnya, sebutkan…………………..

9. Sumber air minum a. Air sungai b. Air PDAM c. Lainnya, sebutkan…………………..

10. Apakah sekarang ini sedang menderita sakit lain (sakit yang telah di diagnosa oleh tenaga medis) ? a. Ya b.Tidak Bila Ya, sebutkan……………………………

10.Dimana bila melakukan buang air besar ? a. Di rumah b. Di sungai c. Lainnya, sebutkan…………………..

11.Apakah ada anggota serumah yang juga menderita dengan gejala serupa ? a. Ada b. Tidak ada(Bila ada, lakukan pelacakan dengan menggunakan form ini)

12.Apakah ada tetangga yang juga menderita dengan gejala serupa ? a. Ada b. Tidak ada(Bila ada, lakukan pelacakan dengan menggunakan form ini)

13.Apakah ada teman bekerja atau teman sekolah yang juga menderita dengan gejala serupa ?

a. Ada b. Tidak ada(Bila ada, lakukan pelacakan dengan menggunakan form ini)

B. SPESIMEN YANG DIPERIKSA

No Jenis dan macam spesimen/sampelyang diperiksa

Hasil pemeriksaan Laboratorium Ket

12345

Dst


C. PENGOBATAN DAN KONDISI TERAKHIR1. Perawatan yang telah diberikan :

a. …………………………………………………………………………b. …………………………………………………………………………c. …………………………………………………………………………d. …………………………………………………………………………

2. Keadaan penderita saat inia. Sembuhb. Meninggal, tanggal,

………….c. Tetap saja

…………,…………………

____________________

Form DIP-1FORM PENGAMATAN DAN PELACAKAN DIPTHERI

Tanggal pengumpulan : ……………..

A. IDENTITAS PENDERITA/SUSPEK1. Nama penderita : ………………. Umur :……bulan/tahun* L / P * 1. Alamat :

……………………………………………………….….. Desa/Kelurahan*:……………………………… RT=….... RW=…... Kab/Kota * :………………………………2. Alamat Sekolah :

…………………………………………………. …………………………………………………

B. RIWAYAT PENYAKIT1. Apa gejala yang timbul pertama kali ? sebutkan,

………………………….2. Kapan atau jam berapa gejala pertama kali tersebut

mulai timbul ? ………3. Setelah timbul gejala tersebut tadi, apa yang

dilakukan ? sebutkan,


a……………………………………………………………………………..b……………………………………………………………………………..c……………………………………………………………………………..d……………………………………………………………………………..

4. Gejala selain yang timbul :



12345Dst

5. Imunisasi DPTa. Pernah, berapa kali, sebutkan…pada tahun……

b. Tidak pernah c. Tidak tahu

B. PEMERIKSAAN FISIK1. Keadaan umum a. Baik

b. Cyanosis c. Shock2. Epistaxis Ada /

Tidak ada3. Bullneck Ada /

Tidak ada4. Stridor Ada / Tidak

ada5. Pseudomembrane Ada / Tidak

ada6. Kelainan jantung Ada /

Tidak ada7. Lain-lain, sebutkan,

……………………………

C. DIAGNOSIS KLINIS1. Diptheri pharynx 2. Diptheri

Larynx 3. Lainnnya, …………….

D. PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS

NoTanggal

pengambilan spesimen

Hasil pemeriksaanMikroskopi

sKultur Type

kumanToxigenicity

testResistensi

test1.2.


3.4.

E. PENGOBATAN YANG TELAH DIBERIKAN1. ………………………………………

………………2. ………………………………………

………………3. ………………………………………

………………4. ………………………………………

………………5. ………………………………………

………………

F. KEADAAN PENDERITA PADA AKHIR PENGOBATAN1. Sembuh2. Meninggal, karena a) asphyxia

b) Komplikasi, ………………3. Pulang paksa

G. ORANG-ORANG KONTAK1. Jumlah kontak serumah dengan penderita ….2. Jumlah kontak di sekolah ………..3. Jumlah kontak bermain

(Lakukan pelacakan terhadap orang-orang kontak dengan form ini juga)

H. MENCARI SUMBER PENULARAN 1. Apa penderita pernah bepergian kedaerah lain ( 5 hari sebelum sakit ) yang

ada kasus serupa a) ya b) tidak c) tak tahu2. Apakah ada tamu yang datang dan kontak dengan penderita ( 5 hari

sebelum sakit ) yang mempunyai gejala sama a) ya b) tidak c) tak tahu( kalau ya, usahakan kontak dimaksud diambil spesimennya)

……………..,…………………..

__________________________

FORM : BA-1

FORM : KEJADIAN LUAR BIASA BENCANA ALAM


A. JENIS BENCANA

BANJIR ANGIN PUYUH GEMPA BUMI TANAH LAINNYA,……… LONGSOR

B. LOKASI BENCANA1 Desa/Kelurahan * : ….. ………… ………… ……………..2 Kecamatan : ….. ………… ………… ……………..3 Kab/Kota * : ….. ………… ………… ……………..4 Waktu kejadian : tgl………. s/d……… bln. …………5 Jenis daerah bencana : Pegunungan Pedalaman

Pantai Lainnya, sebutkan

6 Jenis lokasi bencana : Pedesaan Perkotaan Pedesaan dan Perkotaan

7 Bila banjir, ketinggian air mencapai : Meter8 Lama tergenang : Jam9 Peta lokasi banjir : ada Tidak (Buat peta lokasi banjir)

C. IDENTIFIKASI DAMPAK BENCANA1 Jumlah dan jenis fasilitas kesehatan yang rusak :

a) Rumah Sakit : buah b) Puskesmas/Pustu : buah

c) Gudang Farmasi : buah d) Lainnya, sebutkan : buah

2 Jumlah rumah yang rusak : a) Ringan Buah b) Rusak berat buah3 Jumlah sumber air bersih

a) Sumur : buah b) Sumur tercemar : buah

c) PMA : buah d) PMA yang rusak : buah

4 Keadaan jalan/transportasi : Baik terputus (untuk roda 4)5 Keadaan sarana komunikasi/telpon : Baik

terputus, komunikasi yang masih ada 6 Keadaan penerangan listrik : baik terputus

D. KONDISI KORBAN1 Jumlah penduduk di daerah bencana : a) 0 - 5 tahun : orang

b) > 5 tahun : orangc) Jumlah ibu hamil : orang

2 Jumlah balita dengan gizi buruk : orang

3Jumlah korban :

a) Luka ringan or b) Luka berat orc) Mati or d) Hilang orf) Dirujuk or g) Dievakuasi or

5 Jumlah penduduk yang memerlukan pelayanan kesehatan lingkungan darurat : orang

halaman -1

E. KONDISI SANITASI LINGKUNGAN PENAMPUNGAN

1 Jenis tempat penampungan : bangunan permanen bangunan darurat


2 Kapasitas penampungan pengungsi : Memadai (min.: 12 m2 / or) Tidak memadai3 Kapasitas penyediaan air bersih : Memadai (min.: 20 lt / or / hr) Tidak memadai4 Sarana MCK : Memadai (maks.: 40 or/1 MCK) Tidak memadai5 Tempat pembuangan sampah : Memadai (min.: 3 m3 / 60 or) Tidak memadai

6Sarana SPAL : Memadai (min.: 4 m dari penampungan) Tidak memadai

F. UPAYA PENANGGULANGAN YANG TELAH DILAKUKAN1 Tim Penaggulangan Bencana : Ada Tidak ada2 Jumlah POSKES : buah.3 Jumlah tenaga kesehatan terlibat di POSKES: orang

…………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………..

G. KEMUNGKINAN KLB YANG AKAN TERJADI…………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………..

H. KESIAPAN LOGISTIK

1 Persediaan obat-obatan : Tidak ada Kurang

Cukup

2 Persediaan kaporit : Tidak ada Kurang

Cukup

3 Persediaan PAC : Tidak ada Kurang

Cukup

4 Persediaan Aquatab : Tidak ada Kurang

Cukup

5 Keadaan logistik program P2P-M : Baik Rusak (gunakan form BA-2)

I. KLASIFIKASI BENCANA Ringan Sedang Berat

J. BANTUAN SEGERA YANG DIPERLUKAN1 …………………………………………………………………………………………………………..2 …………………………………………………………………………………………………………..3 …………………………………………………………………………………………………………..4 …………………………………………………………………………………………………………..5 …………………………………………………………………………………………………………..

K. RENCANA TINDAK LANJUT1 …………………………………………………………………………………………………………..2 …………………………………………………………………………………………………………..3 …………………………………………………………………………………………………………..4 …………………………………………………………………………………………………………..5 …………………………………………………………………………………………………………..

……………..,…………………..

__________________________

Form : MAL-1

FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI PADA KLB MALARIA


I. U M U M1. Penyelidikan No : …………………………….……….. 2. Tgl. Penyelidikan : …………/…………/.………….3. Propinsi : ………………………………………..

Kab / kota : …………………………………….Kecamatan /Desa : ...………………/.………………………………….

II. IDENTIFIKASI PENDERITA4. Nama Penderita :…………………………………………5. Kelamin / Umur : L / P * / ………..bulan/tahun *

Kawin / Belum kawin *6. Alamat rumah : …………………………………………………

No.rumah : RT : …… RW : ………7. Status keluarga : KK / Anggota keluarga, istri, anak,

………………………………………………………………..*8. Pekerjaan utama : ………………………………………

Pekerjaan sampingan : ……………………………………9. Alamat Pekerjaan utama :………………………………

III. RIWAYAT SAKIT, GEJALA KLINIS dan DIAGNOSIS10. Sakit yang sekarang. Berapa lama penderita telah sakit ?

……………hariSebelum sakit ini, pernahkah berpergian lebih dari satu hari ?Jika pernah, pergi kemana ? Jawab : RT / RW : …………………. …… Desa :……………………… Kecamatan : …………………Kab/Kota : ………………..Propinsi : ………………………….

11. Gejala yang dirasakan : Demam /pusing/mual/muntah/menggigil/pegal2 /diare/………………..……………*

12. Apakah pernah sakit demikian sebelum sakit yang sekarang ? YA / TIDAKJika YA, tanggal mulai sakit : ……………………..Tempat tinggal penderita yang lalu : RT / RW : ……………………Desa : ………………………Kecamatan : …………………………Kab./ Kota : ………………………Propinsi : …………………………

13. Diagnosa : Pv / Pf / Mx14. Tgl slide dibuat : ………………………………………..

Slide nomor : ………………………………………..15. Tgl pemeriksaan : ………………………………………..

Lab. yg memeriksa : ………………………………………..16. Klasifikasi Penderita : a. INDOGENOUS b. RELAPS c.

IMPORT17. Daftar Spesimen Sediaan Darah (SD) dari semua penghuni rumah

penderita


No No. SD N A M A

UMUR GEJALA KLINIS

DIAGNOSA OBAT YANG DIBERIKAN

L P12345

IV. KAP dan SANITASI LINGKUNGAN18. Apakah sudah mendengar tentang MALARIA ? a. sudah b. belum19. Darimana anda tahu tentang malaria ?…………………………………….20. Apakah malaria penyakit menular ? Ya/Tidak* Bila ya, apakah sumber penularannya ? …………………………21. Dimana anda mendapatkan air untuk kebutuhan masak dan minum ? ………………………berapa jauh : ………………..km atau ……………22. Kegiatan rutin diluar rumah yang dilakukan pada malam hari (mulai + 18.00 s/d 6 pagi) Jam Jenis kegiatan Tempat kegiatan

18.00 – 20.00 ………………………………… … …………… 20.00 – 22.00 ………………………………… … ……………22.00 – 24.00 ………………………………… … …………… 24.00 – 04.00 ………………………………… … ……………

04.00 – 06.00 ………………………………… … ……………23. Perkumpulan (kumpulan) apakah yang paling disenangi (sering dihadiri) ? ………..……………………………………………24. Kondisi sekitar rumah

a. Ada genangan air berjentik ( )b. Ada tambak yang tidak teurus dan berjentik ( )c. Banyak semak-semak bernyamuk ( )d. Dekat dari hutan, jarak + ……………me. Lainnya …………………………………………………………………..

25. Kondisi dalam rumah a. Dinding banyak berlubang ( )b. Lembab dan sinar matahari kurang ( )c. Banyak baju-baju tergantung didinding ( )d. Tempat tidur memakai kelambu ( )

………………, …………………………

__________________________________


Form : MAL-2

FORM PENYELIDIKAN MIGRASI PENDUDUK

A. U M U M18. Nama Pendatang : ………………………… 19. Umur / Jenis kelamin : …………… tahun ( Laki2 /

Perempuan )20. Pekerjaan : ……………………….21. Asal Pendatang/Kedatangan *)

a. RT /RW /No rumah : ………………………b. Desa /Kecamatan : ……………………..c. Kab./Kota : ……………………..d. Propinsi :……………………….

22. Tgl / Bln Kedatangan : ……………………..6. Keluarga yang ikut : …………………. orang

NO N A M A U M U RL P

1.2.3.4.

B. RIWAYAT TAMU / PENDUDUK MIGRASI **)1. Pernahkah anda sakit demam disertai menggigil dan

atau sakit kepala ? PERNAH / TIDAK PERNAH2. Jika pernah, kapan dan dimana ? ( sebutkan waktu dan

tempatnya )Jawab : Tanggal / Bulan / Tahun: ………/……………/…………….RT / RW : ……………Desa :……………….……………………Kecamatan : …………………………Kab/Kota : ……………………..Propinsi : ………………………….

3. Pernahkah anda diambil SD untuk pemeriksaan malaria ? PERNAH / TIDAK

4. Jika pernah, kapan dan dimana ? ( sebutkan waktu dan tempatnya )Jawab : Tanggal / Bulan / Tahun : ………/………………/………..Puskesmas / RS : …………………………………

5. Apakah anda telah mendapatkan pengobatan ? YA / TIDAKJika ya, pengobatan : a) Presumtif saja b) Presumtif dan radikal


6. Daftar Spesimen Sediaan Darah (SD) dari semua anggota keluarga

No

No, SD

N A M A UMUR PANAS OBAT

DIAGNOSAL P

1.2.3.4.

KETERANGAN : *) TAMU : adalah orang pendatang ( tamu) yang dicurigai berasal dari daerah endemis malaria dan dicurigai sudah terinfeksi malaria**) PENDUDUK MIGRASI : adalah penduduk setempat yang dicurigai telah bepergian ke daerah endemis malaria dan dicurigai sudah terinfeksi malaria


Form : MAL-3

KUESIONER TENTANG POLA PENGELOLAAN LAHAN

Kuesioner ini digunakan untuk mengetahui Pola Penggunaan Lahan (Land Use Pattern) sebagai tahap ke 2 dari 5 tahap dalam melakukan penyidikan di daerah focus malaria.Daftar pertanyaan ini ditujukan kepada kelompok TANI (SAWAH, TAMBAK atau KEBUN) bila ada, kepada PAMONG DESA atau DINAS / INSTANSI terkait setempat. Tujuannya adalah untuk melihat adanya penaruh kegiatan sector-sektor lain (pertanian, perikanan, perkebunan) yang mungkin baik langsung atau tidak ikut mendukung kelangsungan hidup vector.

Bila faktor-faktor pendukung tersebut diketahui, diharapkan dapat disusun auatu kegiatan pengendalian malaria secara terpadu yang sesuai dengan kondisi lingkungan di daerah tersebut

KETERANGAN :Pertanyaan ini dibedakan menjadi 3 kelompok, yaitu :

1. Tanpa tanda : Pertanyaan umum2. *) : Untuk daerah dengan vector A. aconitus3. **) : Untuk daerah dengan vector A. sundaicus

A. PENGELOLAAN TAMBAK ( **)1. Status pemilikan tambak

a. Milik sendiri dan digarap sendiri : ( )

b. Milik sendiri tetapi digarap orang lain, dengan sistim : ……………c. Bukan milik sendiri, dengan sistim : ……………………………….d. Milik sendiri tetapi tidak digarap ( diberakan )

Mengapa ? ………………………………………………………….2. Luas tambak secara keseluruhan : …..………… m3

Terbagi dalam berapa petak :…. …………. Petak3. Kapan anda mulai membuka tambak atau kapan

tambak itu mulai ada ? ……….4. Apakah tambak mempunyai pintu air ?………5. Bila tidak, mengapa ?………6. Sumber air untuk tambak berasal dari mana ?

a. Laut saja ( ), bulan ……… - ………….b. Laut dan sungai ( ), bulan .……… - ………….


c. Sungai ( ..), bulan ………. - ………….d. Lainnya ( ), bulan ………. - ………….

7. Apakah tambak ditebari ikan ? : ( )Bila ya, jenis ikan apa ? : ……………. Jumlah :…………….Bila tidak, mengapa ? : …………….

8. Apakah tanggul /pematang sering diperbaiki ? ( )Bila ya, berapa bulan sekali : ………….Bila tidak, mengapa ? : ………….

9. Apakah sistim paro untuk tambak umum dilakukan di daerah ini ?a. Umum ( )b. Ada, tetapi jarang ( ), mengapa ? : ………………………….c. Tidak umum ( ), sistim apa yang digunakan ?…………

10. Apakah anda pernah ikut proyek perikanan ? a. Sedang ikut ( ) b. Pernah ikut ( ) c. Tidak pernah ikut ( ) Jika 1 atau 2, bantuan apa yang diterima : ………………………………

11. Hasil bantuan / proyek tersebut : a. Berhasil ( ) b. Tidak berhasil ( ) c. Belum terlihat hasilnya ( ) Bila 2, mengapa ? …………………………………………………………

A. PENGELOLAAN LAHANSistem Surjan **)a. Status Pemilikan Tanah :

1. Milik sendiri2. Milik sendiri tetapi digarap oleh orang lain dengan system . .

. . . 3. Bukan milik sendiri, dengan system ………………………4. Milik sendiri tetapi tidak digarap (diberakan) mengapa

…………b. Berapa luas tanah yang dikelola dengan system surjan?

Luas ……. Ha, terdiri dari ……. petakTerletak di ……………….

c. Sejak kapan tanah tersebut digarap dengan system surjan?Sejak tahun ……….Mulai berhasil tahun ……..

d. Siapa yang memberikan bimbingan?

e. Ikan apa yang dipelihara?

Jenis Ikan Jumlah Benih Hasil Panen


f. Tanaman apa yang ditanam dipelatarannya?…………………………g. Kesulitan apa yangdihadapi dalam penerapan system ini? ………………….h. Simber air beral dari :

1. Laut saja ( ), bulan : ……… - ………

2. Dari laut dan sungai ( ), bulan : ………. - ……….

3. Sungai saja ( ), bulan : ………. - ……….

4. Lainnya ( ), bulan : ………. - ……….

B. PENGELOLAAN SAWAH1. Apakah anda memiliki lahan untuk persawahan? Y / T2. Bila Ya. Kapan anda mulai membuka lahan persawahan

tersebut atau kapan anda mulai mengelola sawah tersebut ?………………………

3. Luas lahan untuk tanaman padi (sawah) : ……. ……………..ha.

4. Lahan persawahan tersebut terbagi dalam : ……………………..

Petak Letak di blok Luas petak (M2)

5. Jenis padi yang ditanam : ………….. umur ……….. hari.6. Pola dan waktu tanam (bulan dalam setahun) :

Jenis Tanaman Umur Waktu Tanam

7. Matun : I hari ke ……. (HST : HARI SETELAH TANAM) II hari ke ……. (HST) III hari ke ……. (HST)

8. Yang dilakukan saat matun :- bersihkan rumput : Ya / Tidak- bersihkan lumut : Ya / Tidak- bersihkan tanaman air lainnya : Ya / Tidak


9. Pemupukan dilakukan berapa kali : ….. kali

- Pemupukan I hari ke …… (HST)- Pemupukan II hari ke …... (HST)

10. Apakah sawah bisa dikeringkan? Ya/TidakBila Ya, pengeringan terakhir sebelum panen dilakukan pada hari ke ……. (HST) atau ….. (HSP : hari setelah panen)

11.Pengairan untuk sawah dan ketersediaannya :

Musim hujan Musim kemarauSumber Bulan Sumber bulan

………………….………………….………………….

………………….………………….………………….

…………………..………………….………………….

…………………..…………………..…………………..

12.Jenis insektisida Jenis Pestisida ………..13.Tinggi air maksimum dipetakan sawah : ……. Cm14..Hasil panen : ……. Kw/Ha.15.Apakah anda pernah ikut Proyek Pertanian?

a. Sedang ikut : Y / Tb. Pernah ikut, tahun : …….. c. Tidak pernah ikut : Y / TJika : a atau b. bantuan apa yang diterima : ……………

16.Hasil bantuan/proyek tersebut :a. Berhasil ( )b. Tidak berhasil ( )c. Belum terlihat hasilnya ( ). Bila b, mengapa ? ……………………………………………..

C. PERKEBUNAN

Kebun ……. ( misal : Salak *)1. Mulai tanam : ………….. tahun yang lalu2. Luas kebun : ………….. ha3. Jarak kebun dari rumah terdekat : ….……… meter4. Panen dalam 1 tahun : …………...kali5. Kegiatan yang dilakukan di kebun :

Saat musim panen Tidak musim panenKegiatan Jam Kegiatan jam

Pagi/siang Sore/malam Pagi/siang Sore/malam


1.2.3.

1.2.3.

D. LAHAN TAK DIGARAP1. Apakah anda mempunyai lahan yang tidak digarap (berapa) :

………………2. Bila ya, berapa luasnya : ….. ha, di :

………………………………………3. Bila punya lahan bera, mengapa tak digarap ?

…………………………….4. Apa yang anda ingin lakukan terhadap lahan dimaksud ? :

……………….

Form : MAL-4KUESIONER SURVEI KAP

Daftar pertanyaan ini disusun sedemikian rupa agar sesuai dengan kondisi local suatu daerah . Pertanyaan di bawa ini mewakili daerah focus malaria dengan 2 jenis vector : A. aconitus dan A. sundaicus

CATATAN : - Tanpa tanda : digunakan di 2 daerah khusus ditujukan untuk

survei di daerah A.aconitus & A. sundaicus* : khusus untuk daerah A. aconitus** : khsus untuk daerah A. sundaicusPOS : KAP harus dijawab responden (penderita) sendiri

atau IBU/BAPAK penderita ( bila penderita anak kecilNEG : KAP boleh dijawab Bapak / Ibu / Anggota keluarga==============================================================KODE : POS / NEGNO. KUESIONER : …………..PEWAWANCARA : …………..

LEMBAR IDENTIFIKASI RESPONDEN

1. Nama responden :2. Umur :3. Pendidikan :


3. Alamat : Desa:……………………………. RT/RW :……………… 4. Riwayat Penyakit Malaria : a. Responden : Pernah / Tidak ( Tahun : ……..) b. Keluarga, BAPAK: Pernah / Tidak ( Tahun : ……..)

IBU : Pernah / Tidak ( Tahun : ……..)……… : Pernah / Tidak ( Tahun : ……..)……… : Pernah / Tidak ( Tahun : ……..)

5. Pekerjaan : a. Pekerjaan utama Responden : ……. b. Pekerjaan sampingan Responden : ……. c. Pekerjaan utama keluarga, BAPAK : …….

IBU : ……. d. Pekerjaan sampinan keluarga : ……. ( dilakukan oleh seluruh keluarga / bapak saja / ibu saja )6. Pemilikan lahan di desa tersebut : Memiliki lahan untuk : a. SAWAH : Y / T ( luas : …. Ha ) b. TEGALAN : Y / T ( luas : …. Ha ) c. SURJAN : Y / T ( luas : …. Ha ) d. TAMBAK : Y / T ( luas : …. . Ha )

Menggarap lahan untuk :SAWAH : Y / T ( luas : …… ha ), sistim : ………TEGALAN : Y / T ( luas : ……. Ha ), sistim : ……..SURJAN : Y / T ( luas : ……. Ha ), sistim : ……..TAMBAK : Y / T ( luas : ……. Ha ), sistim : ……..

A. PENGETAHUAN MALARIA

1. Apakah sudah pernah mendengar tentang penyakit malaria ( penyakit panas dingin yang kambuhan)?SUDAH / BELUM

2. Apakah penyakit panas dingin ( menggigil) dan kambuhan (malaria) umum di desa ini ?

3. Dari mana anda tahu tentang malaria ?

a. Sekolah b. pamongc. Tetangga d. Radioe. Dokter / mantri f. JMD

4. Apa tanda-tanda atau gejala utama akit malaria ?

a. Demam, Menggigil, sakit kepalab. Demam dan menggigilc. Demam dan sakit kepalad. Demame. Lainnya : ……………….


5. Apakah yang anda lakukan pertama kali untuk mengobati bila merasakan gejala

itu ? a. Berobat ke Puskesmasb. Berobat ke dokterc. Berobat ke mantrid. Memberi tahu / ke JMDe. Minum obat : ……………f. Minum jamu : ……………g. Lainnya : ……………

6. Apakah malaria penyakit menular ? Y / T / TIDAK TAHU Bila ya, Apakah sumber penularannya ?

a. Nyamukb. Udara kotorc. Makanand. ………..

Bila jawaban nyamuk, dimana tempat / arang nyamuk ? ……………..

7. Apa usaha-usaha / cara-cara yang anda lakukan supaya tidak sakit malaria ?a. Membunuh / mengusir nyamuk pakai :

1) Obat nyamuk semprot2) Obat nyamuk bakar3) Kelambu4) Pengasapan5) Penyemprotan dari Dinas Kesehatan

b. Minum jamu : …………………..c. Membersihkan lingkungan:

1) Menghilangkan genangan air2) Membersihkan semak-semak3) Menyapu lantai, halaman

d. Lainnya : …………………………..

8. Dari mana anda memperoleh pengetahuan tersebut ?a. Sekolah b. Pamongb. Tetangga c. Radiod. Dokter / Mantri d. JMD

9. Apakah anda merasa terganggu / keberatan dengan penyemrpotan yang dilakukan oleh Dinas Kesehatana. Keberatan / mengganggub. Tidak keberatanBila keberatan, mengapa ? ……………………………..

10. Menurut anda mana yang lebih berbahaya ?a. Malaria atau


b. muntaberc. batuk pilekd. Scabies/gatal-gatal

B. SIKAP DAN PERILAKU YANG MENDUKUNG PENULARAN1. Perilaku dalam pengambilan air

a. Dimana anda mendapatkan air untuk kebutuhan masak & minum ? ………..Berapa jauh : ……… km atau …… jam

b. Dimana anda mendapatkan kebutuhan air untuk cuci & mandi ? …………..Berapa jauh : ……… km atau …….. jam

c. Adakah jam-jam tertentu ( dalam sehari) anda mengambil air ? ……………

Musim kamarau Musim hujan

Tempat : ……………….Jarak : …. Km, atau : ……. jamPagi, jam : ……..Siang, jam : …….Sore, jam : …….Malam, jam : ……

Tempat :…………………Jarak : …… km, atau : …….jamPagi, Jam :………..Siang, jam : ……….Sore, jam : ………Malam, jam : ……..

2. Kegiatan pagiJam berapa anda bangun pagi ? jam ……….Kegiatan apa yang dilakukan pagi hari di luar rumah ?Jenis kegiatan : ………………………………, tempat : …………………

3. Kegiatan penderita ( responden ) yang dilakukan pada malam hari

Jam Responden Dewasa Anak-anakLaki-laki Perempuan


06.00–08.00

08.00-10.00

10.00-12.00

12.00-04.00

04.00-06.00

K:T:

K:T:

K:T:

K:T:

K:T:

K : jenis kegiatanT : Tempat

4. Pengambilan / Pencarian kayu bakara. Dimana anda biasa mencari kayu bakar ? ………………………..

Berapa jauh dari rumah anda ? ………….meter atau …………… jamb. Berapakali dalam seminggu anda mencari kayu bakar tersebut ? ………

* setiap hari biasanya jam …….. …….s/d …………….* 2 kali seminggu, biasanya jam ……………s/d …………….* 3 kali seminggu, biasanya jam ……………s/d …………….

5. Perilaku dalam pemeliharaan ternak besara. Letak kandang: menempel di dinding rumah : Y / T

terpisah dari rumah utama : T / Tb. Bila terpisah, jarak kandang darim rumah : …….. meterPemberian pakan mengikuti pola :

WAKTU JAMPagi …………….s/d …………..Siang ……………s/d ……………Sore ……………s/d ……………Malam ……………s/d ……………

LEMBAR REKAPITULASI PENDERITA CAMPAK

Dinkes Kab/Kota :……….Rumah Sakit / Puskesmas/ Dokter * : ………….Tanggal pengumpulan data : …………….

No Nama Kasus Nama Orang Tua

Alamat Lengkap (RT,RW, dusun, desa, Kec. Kab)

Umur Tgl Mulai panas

Tgl Timbul Rash

Keadaan sekarang Status ImunL P Mati Semb

uhMasih sakit


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

………………..,…………………….

Pelapor,

_____________________________


FORM : CAM-1

FORMULIR PENYELIDIKAN KLB CAMPAK

KAB/KOTA :……………………PUSKESMAS :……………………A. IDENTITAS KASUS

Nama Kasus : …………………Tanggal lahir / umur : ………………… , ……… tahun/bulan*Nama Orang tua : …………………Alamat lengkap : ……………………………………………………Kelurahan /desa : ……………………………………………………Kecamatan : ……………………………………………………

B. GEJALA/TANDAPanas (> 38oC) Tanggal mulai panas : ..…./……/…...Bercak kemerahan (rash) Tanggal mulai timbul rash : .…../……/……Batuk PilekMata merah / conjungtivitis Telinga, keluar nanahSesak nafas (ada tarikan kedalam otot perut, antar iga

C. RIWAYAT KONTAK (Kegiatan kasus/minggu sebelum sakit)

- Apakah kasus 2 minggu sebelum sakit pernah bepergian : a) Ya b)Tidak Bila ya, kemana …………………- Apakah kasus 2

minggu sebelum sakit pernah berkunjung ke rumah teman/saudara yang sakit campak : a) Ya b) TidakBila ya, kemana…………………

- Apakah 2 minggu sebelum sakit pernah menerima tamu yang sakit campak: a) Ya b) Tidak

D. STATUS IMUNISASIImunisasi Rutin- Campak 1 kali Belum pernah Tidak tahu- Sumber informasi KMS Catatan Jurim Ingatan ortu/resp.

Imunisasi TambahanBIAS Campak : ……… / …… Bulan / tahunPIN Campak : ……… / …… Bulan / tahun

- Sumber Informasi : KMS Catatan Jurim Ingatan

E. STATUS GIZI & VIT. A- Berat Badan kg Tinggi Badan Cm - Pemberian Vit A Kali (dihitung sejak lahir )

F. PENGAMBILAN SPESIMEN


Darah/Serologis : Ya / Tidak Tanggal diambil : … / … / …Kultur Urine : Ya / Tidak Tanggal diambil : … / … / …

Nama petugas pelacak : ……………… Tanda tangan : …………Form KR-1

PELACAKAN PENDERITAKEJADIAN KERACUNAN MAKANAN

Waktu/jam pengumpulan data : ………………Tanggal pengumpulan data : …………….Tempat pengumpulan data : ……………….

A. IDENTIFIKASI PENDERITA1. Nama penderita :

…………………………………………….2. Umur dan jenis kelamin :

…………………………………………….3. Sekolah/Pekerjaan :

…………………………………………….4. Alamat tempat kerja/sekolah* :

…………………………………………….5. Alamat lengkap rumah :

…………………………………………….

B. GEJALA-GEJALA KLINIS YANG TIMBUL

No Gejala klinis yang timbulWaktu mulai timbul

(berapa menit setelah makan makanan yang dicurigai)

C. JENIS-JENIS MAKANAN YANG DICURIGAI DAN WAKTU MAKAN SELAMA KURANG DARI 72 JAM

NoJENIS-JENIS

MAKANAN/MINUMAN YANG DIMAKAN

WAKTU MAKAN (BERAPA MENIT YANG

LALU)TEMPAT MAKAN


D. KEADAAN SEKARANG1. Perawatan yang telah diberikan:

- ….…………………………………………………………………………………

2. Keadaan sekarang: a. MEMBAIK b. TETAP c. MENINGGAL

3. Gejala klinis yang masih timbul: - ………………..- ………………..- ………………..- ………………..

4. Tempat perawatan: …………………………….

E. INFORMASI PENDERITA LAINNYA

No Nama Umur Kelamin Alamat

Dilanjutkan dengan pengumpulan data KR-1 tiap penderita yang terdaftar diatas

F. SPESIMEN YANG DIAMBILNo Jenis spesimen Volume Kemasan pengiriman

G. SAMPEL MAKANAN DIAMBIL

No Jenis sampel makanan Volume Kemasan pengiriman


H. UPAYA DAN TINDAKAN SEMENTARA YANG SUDAH DILAKUKAN

1. …………………………………………………………………………………………

2. …………………………………………………………………………………………

…………,…………………………Pelapor,____________________________

Form KR-2

PELACAKAN TEMPAT PENGOLAHAN MAKANAN LOKAL

A. IDENTIFIKASI TPM1. Bentuk TPM : a) Pribadi b) Perusahaan2. Nama TPM :3. Alamat lengkap TPM :4. Nama penanggungjawab TPM:5. Ijin operasional :6. Lama beroperasi :

B. KEADAAN TPM1. Kondisi tempat usaha/dapur : a. Bersih b. Kurang

Bersih2. Kondisi sanitasi peralatan : a. Bersih b. Kurang Bersih3. Kondisi tempat menyimpan bahan makanan: a. Bersih b. Kurang

Bersih

C. PROSES PEMBUATAN MAKANAN1. Pengamatan bahan baku : a. Bersih b. Kurang Bersih2. Pengamatan pembuatan : a. Bersih b. Kurang Bersih3. Pengamatan peralatan : a. Bersih b. Kurang Bersih4. Pengamatan pekerja : a. Bersih b. Kurang Bersih5. Pengamatan penyajian/kemasan akhir: a. Bersih b. Kurang Bersih

D. SAMPEL MAKANAN DICURIGAI YANG DIAMBILNo Jenis sampel makanan Volume Kemasan pengiriman


E. REKOMENDASI YANG TELAH DIBERIKAN1. ………………………………………………………………………………….2. ………………………………………………………………………………….3. ………………………………………………………………………………….4. ………………………………………………………………………………….

…………,…………………………Pelapor,

____________________________

Form KR-3

REKAPITULASI GEJALA PENYAKIT YANG TIMBUL

No Gejala penyakit Jumlah penderita Persen (%)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.


9.

10.

Form KR-4

PENENTUAN JENIS MAKANAN YANG DICURIGAI

Jenis makanan

Orang yang makan makanan tertentu

Orang yang tidak makan makanan tertentu Perbedaan

persentase attack rateSakit Tidak

sakit Total % sakit Sakit Tidak

sakit Total % sakit

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.


9.

10.

KR-5

PENGIRIMAN SPESIMEN DAN SAMPELKEJADIAN KERACUNAN MAKANAN

Kepada : Yth. Kepala Laboratorium …………………………... …………………………... di …………………………

Bersama ini kami kirimkan spesimen dan sampel keracunan keracunan makanan sebagai berikut :

No Jenis spesimen dan sampel

Volume Kemasan Nomor kode

1.

2.

3.

4.

5.

6.


7.

8.

9.

10.

Demikian atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih

……………..,……………………….Pengirim,

____________________________


Documents

Form2 PE Juknis KLB