Upload
diahadnya
View
318
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
h
Citation preview
ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. DY
DENGAN BRONKOPNEUMONIADI RUANG ANGGREK I.4 BRSU TABANANNama Mahasiswa
:
NIM
:
Ruang
:
Tanggal pengkajian:
Tanggal praktek
:
Tanggal MRS
:
I. IDENTITAS KLIEN
No. Rekam Medis: .......................................Nama Klien: .......................................Nama Panggilan : .......................................Tempat/tanggal: .......................................
Umur : .......................................Jenis kelamin: .......................................Bahasa yang dimengerti: .......................................
Orangtua/wali
Nama Ayah/Ibu/Wali: .......................................
Pekerjaan Ayah/Ibu/Wali: .......................................
Pendidikan : .......................................Alamat Ayah/Ibu/Wali:.......................................II. KELUHAN UTAMA
III. RIWAYAT KELUHAN SAAT INI
Alasan Masuk Rumah Sakit dan Perjalanan Penyakit Saat Ini
Upaya yang Dilakukan untuk Mengatasinya
IV. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
A. Prenatal
B. Perinatal dan postnatalC. Penyakit yang pernah dideritaD. Hospitalisasi/tindakan operasiE. Injury/kecelakaanF. AlergiG. Imunisasi dan tes laboratoriumH. PengobatanV. RIWAYAT PERTUMBUHANVI. RIWAYAT SOSIAL
a. Yang mengasuh
b. Hubungan dengan anggota keluargac. Hubungan dengan teman sebayad. Pembawaan secara umum
VII. RIWAYAT KELUARGA
a. Sosial ekonomi
b. Lingkungan rumahc. Penyakit keluarga
d. Genogram
Keterangan genogram
= Laki-Laki= Perempuan= Sudah Meninggal= Pasien= Tinggal SerumahVIII. PENGKAJIAN TINGKAT PERKEMBANGAN SAAT INI
a. Personal sosialb. Adaptif motorik halusc. Bahasad. Motorik kasarIX. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN KLIEN SAAT INI
a. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatanb. NutrisiPola Makan :
Berat Badan:
c. CairanMinum :
d. Aktivitas
Kemampuan perawatan diri01234
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilisasi di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi ROM
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total. Okigenasi:
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................e. Pola tidur dan istirahat
f. Eliminasi
BAK:
BAB:
g. Pola hubunganh. Koping atau temperamen dan disiplin yang diterapkani. Kognitif dan persepsi
j. Konsep dirik. Pola seksual dan reproduksi
l. NilaiX. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum: Tingkat kesadaran: Composmentis/ apatis/ somnolen/ sopor/ komaGCS: E M V Tanda-tanda vital: Nadi : x/menit
Temp : 0C
RR : x/menit
TD : mmHgb. Kulit, Rambut, dan KukuDistribusi rambut :
Lesi
( Ya ( Tidak
Warna kulit( Ikterik ( Sianosis ( Kemerahan ( Pucat
Akral
( Hangat ( Panas ( Dingin kering ( Dingin
Turgor:
Oedem
( Ya ( Tidak Lokasi:
Warna kuku:( Pink ( Sianosis ( lain-lain
Lain-lain:c. Kepala Kepala
( Simetris( Asimetris
Lesi:
( ya
( Tidak
Lain-lain:d. MataGangguan pengelihatan
( Ya
( TidakMenggunakan kacamata
( Ya
( Tidak
Visus :
Pupil
( Isokor( Anisokor
Ukuran :
Sklera/ konjungtiva
( Anemis( Ikterus
Lain-lain:
e. Telinga
Gangguan pendengaran
( Ya
( Tidak
Menggunakan alat bantu dengar( Ya
( Tidak
Tes weber:
Tes Rinne:
Tes Swabach:
Lain-lain:f. Hidung
g. Mulut
h. Leher
Deviasi trakea
( Ya
( Tidak
Pembesaran kelenjar tiroid( Ya
( Tidak
Lain-lain :i. Dada
Inspeksi :
Palpasi:
Perkusi:
Tidak dilakukan pengkajian pada pasien
Auskultasi:
Tidak dilakukan pengkajian pada pasien
j. Payudara
Inspeksi :
pada saat pengkajian payudara pasien terlihat simetris
Palpasi:
pada saat dilakukan palpasi tidak teraba massa atau benjolan pada payudara pasien
k. Paru-paru
Batuk:
( Ya
( Tidak
Sesak:
( Ya
( TidakInspeksi :
Pada saat pengkajian pasien terlihat mengalami batuk kering dan tidak mengalami sesak napas , RR pasien juga dalam keadaan normal
Palpasi: Tidak dilakukan pengkajian pada pasienPerkusi: Tidak dilakukan pengkajian pada pasienAuskultasi:
Tidak dilakukan pengkajian pada pasien
l. Jantung
Nyeri dada
( Ya
( Tidak
Palpitasi
( Ya
( Tidak
CRT
( < 3 dtk( > 3 dtk
Lain-lain :m. Abdomen
Inspeksi :
Pada saat dilakukan pengkajian pada pasien tidak terlihat adanya tanda-tanda peradangan ataupun benjolan pada perut pasien
Palpasi: Pada saat dilakukan pengkajian pada pasien tidak teraba massa pada perut pasien dan pasien juga mengatakan tidak mengalami nyeri tekanPerkusi: Tidak dilakukan pengkajian pada pasien Auskultasi: Tidak dilakukan pengkajian pada pasienn. Genitalia Tidak dilakukan pengkajian pada pasieno. Anus dan rektum
Tidak dilakukan pengkajian pada pasien
p. Muskuloskeletal
Kemampuan pergerakan sendi( Bebas( Terbatas
Deformitas
( Ya
( TidakLokasi:
Fraktur
( Ya
( tidakLokasi:
Kekakuan
( Ya
( Tidak
Nyeri sendi/otot
( Ya
( Tidak
Kekuatan otot : 5Lain-lain :q. Neurologi
GCS:
Eye:4Verbal: 5
Motorik:6Rangsangan meningeal( Kaku kuduk( Kernig
( Brudzinski I( Brudzinski II
Refleks fisiologis
( Patela
( Trisep
( Bisep( Achiles
Refleks patologis
( Babinski( Chaddock (Oppenheim
( Rossolimo ( Gordon ( Schaefer
( Stransky( Gonda
Gerakan involunter : tidak terdapat gerakan involunter Lain-lain:
XI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK/PENUNJANG
a. Data laboratorium yang berhubungan
Tanggal: Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Leukosit 4,84-10
Eritrosit4,944,5-5,5
Hemoglobin13,113,0-16,0
Hematokrit39,240,48
MCV79,380-100
MCH26,426-34
MCHC33,332-36
RDW-CV10,311,5-14,5
Trombosit251,0150-450
MPV5,87,2-11,1
Diffrential
Neutrofil %51,150-70
Neutrofil #2,4702-6,9
Limfosit %33,520-40
Limfosit #16200.6-3,4
Monosit %11,302-8
Monosit #0,5490-0,9
b. Pemeriksaan Radiologi : Tidak dilakukan pemeriksaanc. Pemeriksaan EKG: Tidak dilakukan pemeriksaand. Dll:
XII. INFORMASI LAIN (mencangkup rangkuman kesehatan klien dari Gizi, Fisioterapis, Terapi Medis, dll)Pada saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan diberikan 3x sehari bubur lunak dan 1x selingan makanan kecil, pasien juga diberikan terapi pronion 3x 1 , biovas 1x1 sertai vomitas syr 3x1 XIII. ANALISA DATA
NoTgl DataPenyebab/InterpretasiMasalah
1DO:wajah pasien tampak terliha kemerahan Ketika diukur suhu pasien mencapai 38oC
Pasien merasa kurang nyaman dengan kondisinya DS: ibu pasien mengatakan pasien mengalami demam sejak 5 hari yang lalu panas pasien dikatakan naik turun dan biasanya naik pada malam hari
Penyakit Melalui aliran darah sistemik (bakterimia sekunder )Masuk ke kelenjar limfoid usus halus dengan terjadi reinfeksi
Mengeluarkan endotoksin
Merangsang sintesis zat endogen pirogen
Demam
Hipertermia Hipertermia
2DO:membran mukosa pasien terlihat keringPasien terlihat lemah dan lemas
Wajah pasien tampak pucat DS:
Penyakit Melalui aliran darah sistemik (bakterimie sekunder)
Masuk ke kelenjar limpoid usus halus dan terjadi reinfeksi Kekurangan volume cairan
3DO:
DS:
4DO:
DS:
5DO:
DS:
6DO:
DS:
XIV. PRIORITAS MASALAH
Daftar Diagnosa Keperawatan dan masalah PK, Menurut prioritas dan keluasan diagnosa
1
2
3
4
5
6
XV. RENCANA PERAWATANHari/TglNo DxRencana Keperawatan
Tujuan dan kriteria hasilIntervensiRasional
XVI. IMPLEMENTASIHari/TglNo DxJam Implementasi Tindakan KeperawatanRespon PasienTTD
XVII. EVALUASI
Hari/Tgl No Dx Jam Evaluasi Ttd
S:
O:
A:
P:
S:
O:
A:
P:
S:
O:
A:
P:
S:
O:
A:
P:
S:
O:
A:
P:
S:
O:
A:
P:
S:
O:
A:
P: