28
ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. ”DY” DENGAN BRONKOPNEUMONIA DI RUANG ANGGREK I.4 BRSU TABANAN Nama Mahasiswa : NIM : Ruang : Tanggal pengkajian : Tanggal praktek : Tanggal MRS : I. IDENTITAS KLIEN No. Rekam Medis : ............................... ........ Nama Klien : ............................... ........ Nama Panggilan : ............................... ........ Tempat/tanggal : ............................... ........

Format Askep Anak

Embed Size (px)

DESCRIPTION

h

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. DY

DENGAN BRONKOPNEUMONIADI RUANG ANGGREK I.4 BRSU TABANANNama Mahasiswa

:

NIM

:

Ruang

:

Tanggal pengkajian:

Tanggal praktek

:

Tanggal MRS

:

I. IDENTITAS KLIEN

No. Rekam Medis: .......................................Nama Klien: .......................................Nama Panggilan : .......................................Tempat/tanggal: .......................................

Umur : .......................................Jenis kelamin: .......................................Bahasa yang dimengerti: .......................................

Orangtua/wali

Nama Ayah/Ibu/Wali: .......................................

Pekerjaan Ayah/Ibu/Wali: .......................................

Pendidikan : .......................................Alamat Ayah/Ibu/Wali:.......................................II. KELUHAN UTAMA

III. RIWAYAT KELUHAN SAAT INI

Alasan Masuk Rumah Sakit dan Perjalanan Penyakit Saat Ini

Upaya yang Dilakukan untuk Mengatasinya

IV. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

A. Prenatal

B. Perinatal dan postnatalC. Penyakit yang pernah dideritaD. Hospitalisasi/tindakan operasiE. Injury/kecelakaanF. AlergiG. Imunisasi dan tes laboratoriumH. PengobatanV. RIWAYAT PERTUMBUHANVI. RIWAYAT SOSIAL

a. Yang mengasuh

b. Hubungan dengan anggota keluargac. Hubungan dengan teman sebayad. Pembawaan secara umum

VII. RIWAYAT KELUARGA

a. Sosial ekonomi

b. Lingkungan rumahc. Penyakit keluarga

d. Genogram

Keterangan genogram

= Laki-Laki= Perempuan= Sudah Meninggal= Pasien= Tinggal SerumahVIII. PENGKAJIAN TINGKAT PERKEMBANGAN SAAT INI

a. Personal sosialb. Adaptif motorik halusc. Bahasad. Motorik kasarIX. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN KLIEN SAAT INI

a. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatanb. NutrisiPola Makan :

Berat Badan:

c. CairanMinum :

d. Aktivitas

Kemampuan perawatan diri01234

Makan/minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilisasi di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi ROM

0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total. Okigenasi:

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................e. Pola tidur dan istirahat

f. Eliminasi

BAK:

BAB:

g. Pola hubunganh. Koping atau temperamen dan disiplin yang diterapkani. Kognitif dan persepsi

j. Konsep dirik. Pola seksual dan reproduksi

l. NilaiX. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan umum: Tingkat kesadaran: Composmentis/ apatis/ somnolen/ sopor/ komaGCS: E M V Tanda-tanda vital: Nadi : x/menit

Temp : 0C

RR : x/menit

TD : mmHgb. Kulit, Rambut, dan KukuDistribusi rambut :

Lesi

( Ya ( Tidak

Warna kulit( Ikterik ( Sianosis ( Kemerahan ( Pucat

Akral

( Hangat ( Panas ( Dingin kering ( Dingin

Turgor:

Oedem

( Ya ( Tidak Lokasi:

Warna kuku:( Pink ( Sianosis ( lain-lain

Lain-lain:c. Kepala Kepala

( Simetris( Asimetris

Lesi:

( ya

( Tidak

Lain-lain:d. MataGangguan pengelihatan

( Ya

( TidakMenggunakan kacamata

( Ya

( Tidak

Visus :

Pupil

( Isokor( Anisokor

Ukuran :

Sklera/ konjungtiva

( Anemis( Ikterus

Lain-lain:

e. Telinga

Gangguan pendengaran

( Ya

( Tidak

Menggunakan alat bantu dengar( Ya

( Tidak

Tes weber:

Tes Rinne:

Tes Swabach:

Lain-lain:f. Hidung

g. Mulut

h. Leher

Deviasi trakea

( Ya

( Tidak

Pembesaran kelenjar tiroid( Ya

( Tidak

Lain-lain :i. Dada

Inspeksi :

Palpasi:

Perkusi:

Tidak dilakukan pengkajian pada pasien

Auskultasi:

Tidak dilakukan pengkajian pada pasien

j. Payudara

Inspeksi :

pada saat pengkajian payudara pasien terlihat simetris

Palpasi:

pada saat dilakukan palpasi tidak teraba massa atau benjolan pada payudara pasien

k. Paru-paru

Batuk:

( Ya

( Tidak

Sesak:

( Ya

( TidakInspeksi :

Pada saat pengkajian pasien terlihat mengalami batuk kering dan tidak mengalami sesak napas , RR pasien juga dalam keadaan normal

Palpasi: Tidak dilakukan pengkajian pada pasienPerkusi: Tidak dilakukan pengkajian pada pasienAuskultasi:

Tidak dilakukan pengkajian pada pasien

l. Jantung

Nyeri dada

( Ya

( Tidak

Palpitasi

( Ya

( Tidak

CRT

( < 3 dtk( > 3 dtk

Lain-lain :m. Abdomen

Inspeksi :

Pada saat dilakukan pengkajian pada pasien tidak terlihat adanya tanda-tanda peradangan ataupun benjolan pada perut pasien

Palpasi: Pada saat dilakukan pengkajian pada pasien tidak teraba massa pada perut pasien dan pasien juga mengatakan tidak mengalami nyeri tekanPerkusi: Tidak dilakukan pengkajian pada pasien Auskultasi: Tidak dilakukan pengkajian pada pasienn. Genitalia Tidak dilakukan pengkajian pada pasieno. Anus dan rektum

Tidak dilakukan pengkajian pada pasien

p. Muskuloskeletal

Kemampuan pergerakan sendi( Bebas( Terbatas

Deformitas

( Ya

( TidakLokasi:

Fraktur

( Ya

( tidakLokasi:

Kekakuan

( Ya

( Tidak

Nyeri sendi/otot

( Ya

( Tidak

Kekuatan otot : 5Lain-lain :q. Neurologi

GCS:

Eye:4Verbal: 5

Motorik:6Rangsangan meningeal( Kaku kuduk( Kernig

( Brudzinski I( Brudzinski II

Refleks fisiologis

( Patela

( Trisep

( Bisep( Achiles

Refleks patologis

( Babinski( Chaddock (Oppenheim

( Rossolimo ( Gordon ( Schaefer

( Stransky( Gonda

Gerakan involunter : tidak terdapat gerakan involunter Lain-lain:

XI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK/PENUNJANG

a. Data laboratorium yang berhubungan

Tanggal: Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Leukosit 4,84-10

Eritrosit4,944,5-5,5

Hemoglobin13,113,0-16,0

Hematokrit39,240,48

MCV79,380-100

MCH26,426-34

MCHC33,332-36

RDW-CV10,311,5-14,5

Trombosit251,0150-450

MPV5,87,2-11,1

Diffrential

Neutrofil %51,150-70

Neutrofil #2,4702-6,9

Limfosit %33,520-40

Limfosit #16200.6-3,4

Monosit %11,302-8

Monosit #0,5490-0,9

b. Pemeriksaan Radiologi : Tidak dilakukan pemeriksaanc. Pemeriksaan EKG: Tidak dilakukan pemeriksaand. Dll:

XII. INFORMASI LAIN (mencangkup rangkuman kesehatan klien dari Gizi, Fisioterapis, Terapi Medis, dll)Pada saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan diberikan 3x sehari bubur lunak dan 1x selingan makanan kecil, pasien juga diberikan terapi pronion 3x 1 , biovas 1x1 sertai vomitas syr 3x1 XIII. ANALISA DATA

NoTgl DataPenyebab/InterpretasiMasalah

1DO:wajah pasien tampak terliha kemerahan Ketika diukur suhu pasien mencapai 38oC

Pasien merasa kurang nyaman dengan kondisinya DS: ibu pasien mengatakan pasien mengalami demam sejak 5 hari yang lalu panas pasien dikatakan naik turun dan biasanya naik pada malam hari

Penyakit Melalui aliran darah sistemik (bakterimia sekunder )Masuk ke kelenjar limfoid usus halus dengan terjadi reinfeksi

Mengeluarkan endotoksin

Merangsang sintesis zat endogen pirogen

Demam

Hipertermia Hipertermia

2DO:membran mukosa pasien terlihat keringPasien terlihat lemah dan lemas

Wajah pasien tampak pucat DS:

Penyakit Melalui aliran darah sistemik (bakterimie sekunder)

Masuk ke kelenjar limpoid usus halus dan terjadi reinfeksi Kekurangan volume cairan

3DO:

DS:

4DO:

DS:

5DO:

DS:

6DO:

DS:

XIV. PRIORITAS MASALAH

Daftar Diagnosa Keperawatan dan masalah PK, Menurut prioritas dan keluasan diagnosa

1

2

3

4

5

6

XV. RENCANA PERAWATANHari/TglNo DxRencana Keperawatan

Tujuan dan kriteria hasilIntervensiRasional

XVI. IMPLEMENTASIHari/TglNo DxJam Implementasi Tindakan KeperawatanRespon PasienTTD

XVII. EVALUASI

Hari/Tgl No Dx Jam Evaluasi Ttd

S:

O:

A:

P:

S:

O:

A:

P:

S:

O:

A:

P:

S:

O:

A:

P:

S:

O:

A:

P:

S:

O:

A:

P:

S:

O:

A:

P: