Upload
dita-rahmaika-a
View
24
Download
3
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Format Asuhan Kebidanan Ginekologi
Citation preview
FORMAT ASUHAN KEBIDANAN GINEKOLOGI
PENGKAJIAN
Tanggal : Jam :
No. RM :
Tempat :
Oleh :
Nama : Nama Suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
Cara Masuk :
Datang sendiri Rujukan Dari :
Diagnose :
A. DATA SUBYEKTIF
1. Keluhan utama :
2. Riwayat Menstruasi
- Usia Menarche : …………… tahun - Lama Haid : ……hari
- Jumlah darah haid : …………… softex/hari
- Sifat darah haid : - Fluor albus :
- HPHT :
- Keluhan saat haid :
Dismenorhea Spotting Menorrhagia Premenstrual syndrome
Dll…………………….
- Menopause : belum / sudah ……….. tahun
3. Riwayat Obstetri
Persalinan …… Hidup…….. Mati……….
Abortus …………..
Anak terkecil umur ……………………..
4. Riwayat penyakit yang pernah diderita / operasi:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
Perah dirawat : ya / tidak kapan: ……… Di mana:………………...
Pernah dioperasi : ya/ tidak kapan: ……… Di mana:………………...
Lain-lain :………………………………………………………………………….
5. Riwayat Ginekologi
Infertilitas Infeksi virus PMS Endomeriosis
Polip serviks Kanker kandungan Operasi kandungan Perkosaan
DUB dll
6. Riwayat penyakit keluarga (ayah, ibu) yang pernah menderita sakit:
…………………………………………………………………………………………………
7. Status perkawinan: ya / tidak
Kawin ……. Kali, kawin usia ………… tahun, lama menikah ……….. tahun
8. Riwayat psiko sosial ekonomi
- Respon pasien dan keluarga terhadap penyakit yang diderita:
………………………………………………………………………………………………
- Pengambilan keputusan dalam dalam keluarga:
………………………………………………………………………………………………
- Penghasilan keluarga:
……………………………………………………………………………………………...
9. Riwayat KB dan rencana KB
Metode yang pernah dipakai : …………………………, lama: ………………. bulan/tahun
Komplikasi dari KB : …………………………., Rencana KB selnjutnya:…………..
10. Pola Fungsi Kesehatan
- Pola Nutrisi:………………………………………………………………………………..
- Pola Eliminasi
BAK: ……..x/hari, warna……………..
BAB:……...x/hari, karakteristk: lembek / keras, warna:………………
- Pola Aktivitas: ……………………………………………………………………………..
- Pola Istirahat:…………… jam/hari
- Pola Personal Hygine:………………………………………………………………………
- Pola Aktivitas Seksual: ………..x/minggu/bulan, keluhan………………………………..
B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
- Keadaan umum :………………….. - Kesadaran :………………….
- BB/TB : ……..kg/ …….cm - Tekanan darah :………………….
- Nadi : ………….. x/menit - Suhu :…………°C
- Pernafasan :…………... x/menit
2. Pemeriksaan Fisik
- Muka/mata : Konjungtiva: anemis / tidak, Sklera:Ikhterik / tidak
- Dada : Retraksi Ronchi Wheezing
Benjolan pada payudara: tidak ada / ada
- Abdomen : Bekas luka operasi: tidak / ya
Teraba masa : tidak / ya , besarnya…………………………..
Nyeri tekan : tidak / ya
- Genitalia
o Vulva : fluxus ……………. fluor ……………… varices………… oedema…………
o Vagina: fluxus ……………. fluor ……………… varices………… oedema…………
o Pemeriksaan Dalam (VT/Bimanual)
Corpus Uteri (CU) : AF / RF
Adnexa dextra : massa ………. nyeri………
Adnexa sinistra : massa ………. nyeri ………
Cavum Douglasi (CD) : tak menonjol /menonjol
o Inspekulo
Portio : Tertutup . terbuka, licin / berdungkul
Fluxus……….. fluor…………………
o Rectal Toucher (RT)
TSA (+)/(-), mukosa ……………
- Ekstrimitas: Oedema: tidak / ya
3. Pemeriksaan Penunjang
4. Data Rekam Medis ?
C. ANALISA
…………………………………………………………………………………………………
D. PENATALAKSANAAN
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………