Format Blangko Klaim

8/18/2019 Format Blangko Klaim

1/62

KWITANSI

Sudah Terima dari : BPJS KESEHATAN KC JEMBER

T e r b i l a n g :

Untuk Pembayaran :

Jumlah Rp.

KWITANSI

Sudah Terima dari : BPJS KESEHATAN KC JEMBER

T e r b i l a n g :

Untuk Pembayaran :

Jumlah Rp.


2/62


3/62

o. Tanda Bukti :

a n g g a l :

………………….,…………….2….

……………….................…………."

o. Tanda Bukti :

a n g g a l :

………………….,…………….2….


4/62

…………………................………."


5/62

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (BIAYA PELAYANAN KESEHATA

BPJS KESEHATAN CABANG JEM

T#N$$#% SU' :............................. T$% T(R) *#N'(S :......................

N+.R($ SU' :............................. N+ R($ '%#)& :......................

J(N)S P(N#$)#N : '+%('T)- N# -#

J(N)S P(%#*#N#N : (NTR) S'R)N)N$ R)#*#T '(S(#T#N '+/( -#

-#S'(S P(N$#JU : '%)N)' SU(RN B%N0 T

#%#T : J#%#N '#R)T#

T(%P+N :................................................

DIAJUKAN (DIISI PENGAJU KLAIM) DISETU

N+

JU&%#

'#SUS B)#*# !Rp" '#SUS

CONTOH

1 3 14,

TOTAL 14,

Jember, 15 -ebruari 214

'linik Suherman

!....................................."

dr. -itri

UR#)#NP(%#*#N#N

'+/(#'UN T)N/#'#N 0

#R) R##T

(ntri SkriningRi6ayat'e7ehatanPrimer


6/62

PK)

ER

T$% T(R) '(U :.........................

N+ R($ '(U :.........................

S'(S :.............................

'(S :.............................

P(%#*#N#N : Januari 214

UI (DIISI BPJS KESEHATAN)

JU&%#

B)#*# !Rp"

..................................................

BPJS '(S(#T#N

!....................................."

T)N/#'#N 0#R) R##T


7/62

INFORMED CONCENT

NAMA FKTP : Puskesmas/DPP/Klinik/Klinik TNI/Klinik POLRI *

……………………………………………………………

NAMA DOKTER :PEMBERI PELAYANAN : Dokte/ Bi!an *"

ALAMAT : ……………………………………………………………

……………………………………………………………

A!ala# $etin!ak se$a%ai !ii sa&a/oan% tua/suami/kelua%a *" !ai 'asien :

NAMA : ……………………………………………………………

NOMOR KART( )KN : ……………………………………………………………

(M(R : ……………………………………………………………

ALAMAT : ……………………………………………………………

……………………………………………………………TELEPON : ……………………………………………………………

Den%an ini men&atakan $ese!ia/ke$eatan * untuk :

+

,+

Demikian 'en&ataan ini kami $uat- a%a !a'at !i'e%unakan se'elun&a+

……………- ………………

Dokte/Bi!an 'elaksana Yan% mem$uat 'en

……………………………+" ……………………

Melakukan 'emeiksaan selama ke#amilan 'emeiksaan AN0" sesuai !en%an ketenkese#atan Tin%kat Petama minimal 1 kali 'emeiksaan'a!a satu" kali 'a!a timestsatu" kali 'a!a timeste ke!ua- !an , !ua" kali 'a!a timeste keti%a ke#amilan"+

Men!a'atkan 'ela&anan 'emeiksaan ke#amilan 'emeiksaan AN0" !i 2askes tu3ukan$e!asakan in!ikasi me!is 'eseta+


8/62

…

…

…

…

…

…

…

……

+ ,.…

&ataan-

……+"

tuan 'a!a satu Fasilitas 'etama ke#amilan-

tin%kat lan3utan !i$eikan


9/62

BUKTI PELAYANAN

PESERTA BPJS KESEHATAN

Nama Faskes Tk. Pertama : ……………………………………………+++++++++++++++++++

Yan% $etan!a tan%an !i$a4a# ini Pim'inan Puskesmas/Dokte Kelua%a/Klinik"*

menean%kan $a#4a :

Nama Pasien : ………++………………………………………………………………+++……+

No+ Katu : ………++………………………………………………………………+++……+

Alamat : ………++………………………………………………………………+++……+

No Tele'on : ………++………………………………………………………………+++……+

tela# men!a'atkan tin!akan **:

+ Ra4at Ina'

,+ Pesalinan Nomal/Pesalinan !en%an 'en&ulit Anak ke5 ……++ *

6+ Pem$uatan Pot#esa 7i%i

Tan%%al 'ela&anan : ++++++++++++++++++++++++++++++

8am'ai !en%an tan%%al : ++++++++++++++++++++++++++++++

Peseta/An%%ota Kelua%a

++++++++++++++++++++++++++++++++"

Men%eta#ui-Pim'inan Faskes Tk+ I

++++++++++++++++++++++++++++++++"

Keterangan : * coret yang tidak sesuai

** pilih salah satu yang sesuai


10/62

++++

Dokte &an% mela&ani

+++++++++++++++++++++++++++++++++++++"


11/62

BUKTI PELAYANAN

PE8ERTA BP)8 KE8E9ATAN

Nama Faskes : ................

Yan% $etan!a tan%an !i$a4a# ini Pim'inan 'uskesmas /!okte kelua%a/$i!an/klinik/$alai 'en%o$atan"*

menean%kan $a#4a :

Nama Pasien : …………………………………………………………………+

No+ Katu : …………………………………………………………………+

Alamat : …………………………………………………………………+

No Tele'on : …………………………………………………………………+


Ra4at Ina'

Pesalinan Nomal/Pesalinan !en%an 'en&ulit Anak ke5 ……++ *

Pem$uatan Pot#esa 7i%i

Pa!a tan%%al :+++++++++++++++++++++++++++++ s/! ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

Tena%a Me!is/Paame!is

Peseta/An%%ota Kelua%a Pem$ei Pela&anan

+++++++++++++++++++++++++++" ++++++++++++++++++++++++++++"

Ketean%an : * oet &an% ti!ak sesuai

** 'ili# sala# satu &an% sesuai

BUKTI PELAYANAN


Nama Faskes : ................

Yan% $etan!a tan%an !i$a4a# ini Pim'inan 'uskesmas /!okte kelua%a/$i!an/klinik/$alai 'en%o$atan"*

menean%kan $a#4a :

Nama Pasien : …………………………………………………………………+

No+ Katu : …………………………………………………………………+

Alamat : …………………………………………………………………+

No Tele'on : …………………………………………………………………+


Ra4at Ina'

Pesalinan Nomal/Pesalinan !en%an 'en&ulit Anak ke5 ……++ *

Pem$uatan Pot#esa 7i%i

Pa!a tan%%al :+++++++++++++++++++++++++++++ s/! ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

Tena%a Me!is/Paame!is

Peseta/An%%ota Kelua%a Pem$ei Pela&anan


12/62

+++++++++++++++++++++++++++" ++++++++++++++++++++++++++++"




13/62

Men%eta#ui-

Pim'inan Faskes Tk+ I

++++++++++++++++++++++++++++++++"

Men%eta#ui-

Pim'inan Faskes Tk+ I


14/62

++++++++++++++++++++++++++++++++"


15/62

BUKTI PELAYANAN


Nama Faskes Tk. Pertama : ……………………………………………++++++++++++++++

Yan% $etan!a tan%an !i$a4a# ini Pim'inan Puskesmas/Dokte Kelua%a/Klinik"*

menean%kan $a#4a :

Nama Pasien : ………++………………………………………………………………+++……+

No+ Katu : ………++………………………………………………………………+++……+

Alamat : ………++………………………………………………………………+++……+

No Tele'on : ………++………………………………………………………………+++……+


+ Ra4at Ina'

,+ Pesalinan Nomal/Pesalinan !en%an 'en&ulit Anak ke5 ……++

6+ Pem$uatan Pot#esa 7i%i

Tan%%al 'ela&anan : ++++++++++++++++++++++++++++++ )

8am'ai !en%an tan%%al : ++++++++++++++++++++++++++++++ )

1+ Pela&anan Ru3ukan Am$ulan

Faskes &an% meu3uk : ………………………

Tan%%al +++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ )am : ……++……

Faskes tu3uan u3ukan : ………………………

Tan%%al +++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ )am : ……++……

Peseta/An%%ota Kelua%a Pea4at/Bi

++++++++++++++++++++++++++++++++" ++++++

Faskes 'eneima u3ukan Men%eta

Dokte Penan%%un% )a

++++++++++++++++++++++++++++++++" ++++++++++++




16/62


17/62

+++++++++

*

am : ………++

am : ………++

………………++

…++

………………++

…++

an Faskes Tk+ Petama

+++++++++++++++++++++++++++"

#ui

a$ Faskes Tk+ Petama

++++++++++++++++++++"


18/62


19/62

REKAPITULASI PELAYANAN RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA

BULAN ......... TAHUN ......

ama Faskes :

amat :

NO NAMA PESERTA NO KARTU ALAMAT

TANGGAL PERAWATAN

MASUK KELUAR

OTAL BIAYA

No. Teleo! " No HP

#IAGNOSAPENYAKIT

TIN#AKAN YG#IBERIKAN


20/62

$%mla& Peserta 'a!( )*la'a!* + ...........................


21/62

$%mla& Ta(*&a!

,-esara! tar* aket / 0ml &ar* ra1at2

$UMLAHHARI

RAWAT

BESARAN TARIFPAKET

$UMLAHSELURUHTAGIHAN


22/62

……………………++- ……………………… ,.++

Ke'ala Puskesmas /Dokte Klinik

………………………………………"


23/62

REKAPITULASI PELAYAN

BULAN ......... TAH

ama Faskes :

lamat :

NO NAMA PESERTA NO KARTU PESERTA ALAMAT

OTAL BIAYA

%mla& Peserta 'a!( )*la'a!* + ...............................

NO TELEPON " NO HP

TANGGALPELAYANAN


24/62

N PERSALINAN

N ......

……………………++- ……………………… ,.;

Ke'ala Puskesmas /Dokte Kelua%a/Klinik

………………………………………"

GPA,Gra3*)4 Part%s4 A-ort%s2

$ENIS PERSALINAN,ta!a e!'%l*t " )e!(a! e!'%l*t2

BESARANTARIF PAKET



25/62

REKAPITULASI PELAYANAN PROTHESA GIGI

BULAN ......... TAHUN ......

Nama Faskes :

Alamat :

NO TANGGAL PELAYANAN NAMA PESERTA NO KARTU PESERTA #IAGNOSAPROTHESE

RA

TOTAL

…………………

Ke'ala Puske

…………


26/62

BESARAN TARIF

………… ,.1

lua%a/Klinik

………"


27/62

REKAPITULASI PELAYANAN AN5"PN5

BULAN ......... TAHUN ......

ma Faskes :

mat :

O NAMA PE8ERTA ALAMAT NO TELEPON

TAN77AL PELAYANAN AN0

Kun3 I Kun3 II Kun3 III 615

.5, min%%u ,


28/62

TAL BIAYA

mla& Peserta 'a!( )*la'a!* + ...............................


29/62

TAN77AL PELAYANAN PN0

min%%u" KF 5 KN KF, 5 KN, KF6 5 KN6

, = 3am s/! 9>, 9>6 s/! 9>? 9>< s/! 9>,<

BE8ARANTARIF

)(MLA98EL(R(9TA7I9AN


30/62

……………………++- ……………………… ,.++


………………………………………"


31/62

REKAPITULASI PELAYANAN KB

BULAN ......... TAHUN ......

Nama Faskes :

Alamat :

NO NAMA PE8ERTA ALAMAT NO TELEPON

TAN77AL PELAYANAN

8untik KB

TOTAL BIAYA

$%mla& Peserta 'a!( )*la'a!* + ............................... ……………

Ke'ala P

NO KART(PE8ERTA Pasan%/0a$ut

Im'lan/I(D


32/62

……


33/62

B

Kom'likasi KB

………++- ……………………… ,.++

skesmas /Dokte Kelua%a/Klinik

BE8ARANTARIF

)(MLA98EL(R(9TA7I9AN


34/62

………………………………"


35/62

REKAPITULASI PELAYANAN GLUKOSA #ARAH

BULAN ......... TAHUN ......

AMA FA8KE8 :

LAMAT FA8KE8 :

NO NAMA PESERTA ALAMAT NO TELEPON TANGGAL PEMERIKSAANTEKANA

SISTOLE

OTAL BIAYA

%mla& Peserta 'a!( )*la'a!* + ...............................

NO KARTUPESERTA

IMT,k("m62


36/62


37/62

#ARAH HASIL PEMERIKSAAN ,m(")L2

#IASTOLE G#S G#P G#PP

……………………++- ……………………… ,.++

BESARANTARIF



38/62


………………………………………"


39/62

APORAN PEMANTAUAN KESEHATAN PESERTA PPDM TIPE 2

# -'TP : dr. Titi7 S

# '%UB : Klu$ Lestai Pakoso

NO NO KARTU P / I / S ALAMAT NO TELP DIAGNOSA

ONTOH

1 P+N)#T) 1189259 P P 201021 /& T 21.;

2 S#TUN) 1189


40/62

Format : 78 9 III

BULAN DESEMBER 2014

TEK" DARAH

GDP GDPP GDS HBA1CSISTOLE

18 9 225 2;

1 9 211 285

1 9 125 18<

1 9 14 19

1; ; 295 5

12 9 ;; 199

CHOLTOTAL

CHOLLDL

CHOLHDL

TRIGLISERIDADIASTOLE


41/62

APORAN PEMANTAUAN KESEHATAN PESERTA PPHT

# -'TP : dr. Titi7 S

# '%UB : Klu$ Lestai Pakoso

NO NAMA PESERTA NO KARTU P / I / S ALAMAT DIAGNOSA

ONTOH

1 T#R)# # SUP#T)N 118;9;9 P P /S.SU&B(R#$UN$ R.4 JBR 010218 T


42/62

Format : 78 9 III

BULAN DESEMBER 2014

TEK" DARAH

GDP GDPP GDS HBA1CSISTOLE

18 9

1


43/62

RESUME MEDIK

Nama :

Um%r :

$e!*s Kelam*! :

Alamat :

MRS : )am :

KRS : )am :

#okter 'a!( mera1at :

I. ANAMNESE :

II. PEMERIKSAAN FISIK

Te!s* :

Na)* :

Res*ras* :

S%&% :

III. PEMERIKSAAN PENUN$ANG

La-orat :

I. #IAGNOSA :

. THERAPY :

I. PROGNOSA :

II. KEA#AAN KELUAR

Sem-%&

Bero-at 0ala!

R%0%k

P%la!( aksa

Me!*!((al

III. SARAN :

)em$e-…………+++++++++++,.;

Dokte &an% mea4at


44/62

!………………………+"


45/62


46/62


47/62

RESUME MEDIK PERSALINANNama :

Umur :

#lamat :

&RS : Jam :

'RS : Jam :

Bidan :

). #N#&N(S( :

)). P(&(R)'S##N -)S)'

Ten7i :

Nadi :

Re7pira7i :

Suhu :

))). #N#' '( :

)>. /)#$N+S# :

>. T(R#P* :

>). PR+$N+S# :

>)). '(#/##N '(%U#R

Sembuh

Berobat ?alan

Ru?uk

Pulang pak7a

>))). S#R#N :

Jember,…

Bidan yan

!……………


48/62

……....218

g menangani

…………."


49/62

BUKTI PELAYANAN PEMERIKSAAN IA

PESERTA BP$S KESEHATAN

Yan% $etan!a tan%an !i$a4a# ini Ke'ala Puskesmas …………………………………………

menean%kan $a#4a

Nama Peseta : …++………………………………………………………………

Tem'at/T%l La#i : …++………………………………………………………………

No+ Katu )KN : …++………………………………………………………………

N I K : …++………………………………………………………………

Alamat Ruma# : …++………………………………………………………………

No Tele'on : …++………………………………………………………………

tela# men!a'atkan tin!akan 'emeiksaan In'eksi @isual Asetat I@A" 'a!a :

9ai- Tan%%al : …++………………………………………………………………

Di Puskesmas : …++………………………………………………………………

Peseta Bi!an F

++++++++++++++++++++++++++++++++" +++++

Men%eta#ui-

Ke'ala Puskesmas ……………………++

++++++++++++++++++++++++++++++++"


50/62

++……+

++……+

++……+

++……+

++……+

++……+

++……+

++……+

skes Tin%kat Petama

+++++++++++++++++++++++++"


51/62

T%l+ Pemeiksa

T%l+ 9asil:

HASIL PEMERIKSAAN INPEKSI ISUAL ASETAT ,IA2

Yt#+ :

Alamat :

Nama 'asien : …………………………………………………………

No+ Katu )KN : …………………………………………………………

(mu : …………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………

No+ RM : …………………………………………………………

ADEK(A8I BA9AN PEMERIK8AAN KATE7ORI (M(M

Memenu#i 8&aat Ealuasi Nomal

+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ 8eisitis

+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ I@A >" men%in

Kanke

)em$e-

!+


52/62

n:

………++

………++

………++

………++

………++

ikasikan lesi 'a kanke seiks

…………………… ,.;

……………………


53/62

SURAT RU$UKAN PAP SMEAR PESERTA BP$S KESEHATAN SURAT RU$U

PROGRAM PROMOTIF PREENTIF

No+ Ru3ukan : No+ Ru3ukan :

No+ (ut Bulan Ta#un No+

Puskesmas/Klinik/Dokte :…………………………………… Ko!e : ……………++ Puskesmas/Klinik/Dokte

Ka$u'aten :…………………………………… Ko!e : ……………++ Ka$u'aten

Ke'a!a Yt# : T8 !+ Poli O$stetis 7&neolo%& Ke'a!a Yt# : T8 !+ Poli O

Di R8 : …………+……………………………………………………………++ Di R8 : …………+…

Mo#on 'emeiksaan lan3utan Pa' 8mea untuk 'eseta : Mo#on 'emeiksaan lan3utan Pa' 8

Nama : …………+……………………………………………………………++ Nama : …………+…

No+ Katu )KN : …………+……………………………………………………………++ No+ Katu )KN : …………+…

(mu : …………+……………………………………………………………++ (mu : …………+…

8tatus : Peseta / Isti *" 8tatus : Peseta / Isti

Dia%nosa : …………+……………………………………………………………++ Dia%nosa : …………+…

Demikian atas $antuann&a !isam'aikan $an&ak teima kasi# Demikian atas $antuann&a !isam'ai

8alam se3a4at-


54/62

!+ ………………………


55/62

AN PAP SMEAR PESERTA BP$S KESEHATAN

OGRAM PROMOTIF PREENTIF

t Bulan Ta#un

…………………………………… Ko!e : ……………++

…………………………………… Ko!e : ……………++

tetis 7&neolo%&

………………………………………………………++

a untuk 'eseta :

………………………………………………………++

………………………………………………………++

………………………………………………………++

"

………………………………………………………++

n $an&ak teima kasi#

8alam se3a4at-


56/62

!+ ………………………


57/62

BUKTI PELAYANAN PEMERIKSAAN PAP SMEAR

PESERTA BP$S KESEHATAN

Yan% $etan!a tan%an !i$a4a# ini menean%kan $a#4a

Nama Peseta : …+…………………………………………………+++……+

Tem'at/T%l La#i : …+…………………………………………………+++……+

No+ Katu )KN : …+…………………………………………………+++……+

N I K : …+…………………………………………………+++……+

Alamat Ruma# : …+…………………………………………………+++……+

No Tele'on : …+…………………………………………………+++……+

tela# men!a'atkan tin!akan 'emeiksaan Pa' 8mea 'a!a :

9ai- Tan%%al : …+…………………………………………………+++……+

Di Faskes : …+…………………………………………………+++……+

Peseta R8D !+ 8oe$an

++++++++++++++++++++++++++++++++" ++++++++++++++++++++++++++++


58/62

i

+++"


59/62


60/62


61/62

BUKTI PELAYANAN

PESERTA BPJS KESEHATAN

Yan% $etan!a tan%an !i$a4a# ini PMI Ka$+ )em$e

menean%kan $a#4a :

Nama Pasien : ………++………………………………………………………………+++……+

No+ Katu : ………++………………………………………………………………+++……+

Alamat : ………++………………………………………………………………+++……+

No Tele'on : ………++………………………………………………………………+++……+

tela# men!a'atkan 'ela&anan **:

+ C#ole Bloo!

,+ Pake! Re! Bloo! 0ell PRB0"

6+ Plasma Beku 8e%a Fes# Foen Plasma"

1+ Tom$osit

Pa!a tan%%al : ++++++++++++++++++++++++++++++

)umla# : ++++++++++Ba%"

Peseta/An%%ota Kelua%a Petu%as &an%

++++++++++++++++++++++++++++++++" ++++++++++++++++++++++

Men%eta#ui-

Ka+ (TD PMI 0a$an% )em$e

++++++++++++++++++++++++++++++++"

Keterangan : * coret yang tidak sesuai

** pilih salah satu yang sesuai


62/62

mela&ani

++++++++++++++"

Documents

Format Blangko Klaim