40
1

Format Format Kepegawaian

Embed Size (px)

DESCRIPTION

posting by http://deuniv.blogspot.com/

Citation preview

Page 1: Format Format Kepegawaian

1

Page 2: Format Format Kepegawaian

PENJELASAN PENGGUNAAN FORMAT KEPEGAWAIAN

Sebagai kelengkapan ketatalaksanaan kepegawaian disediakan format-format untuk

menata pelaksanaan kegiatan tertentu yang diperlukan .

Sesuai dengan prinsip ketatalaksanaan kepegawaian sekolah dasar yang menyeluruh

dan berkelangsungan, telah diusahakan bentuk-bentuk pelayanan hak-hak pegawai/guru

bertugas di sekolah tertentu, pindah tempat, sampai yang bersangkutan berhenti menjadi

pegawai/guru.

Penggunaan format sesuai dengan kebutuhan pelaksanaan suatu kegiatan pelayanan

administrasi dalam rangka pembinaan pegawai/ guru secara berkelangsungan,

berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Dalam hubungan itu telah disediakan sejumlah 24 format yaitu:

1. PEG 1 : Rencana Kebutuhan Pegawai/Guru

2. PEG 2 : Usul Pengadaan Pegawai/Guru

3. PEG 3a : Usul Pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil Menjadi Pegawai Negeri

Sipil.

4. PEG 3b : Daftar Riwayat Hidup

5. PEG 4 : Usul Kenaikan Gaji

6. PEG 5 : Usul Kenaikan Pangkat

7. PEG 6 : Buku Catatan Penilaian Pegawai Negri Sipil.

8. PEG 7 : Daftar Penilaian Pelaksana Pekerjaan ( DP3) Pegawai Negeri Sipil.

9. PEG 8 : Daftar Urut Kepangkatan Pegawai Negeri Sipil (DUK)

10. PEG 9 : Buku Cuti Pegawai / Guru

11. PEG 10 : Contoh Surat Pemintaan Berhenti dari Calon Pegawai Negeri

Sipil/Pegawai Negeri Sipil Hak Pensiun.

12. PEG 11a : Contoh Surat Permintaan Pensiun Negeri Sipil.

13. PEG 11b : Contoh Daftar Susunan Keluarga.

14. PEG 11c : Contoh Surat Permintaan Pembayaran Pensiun Pertama (SP4).

15. PEG 12 : Contoh Permintaan Pembayaran Pensiun Janda/Duda Pertama.

16. PEG 13 : Contoh Surat Permintaan Pensiun Janda/Duda Bagi Anak-anak.

17. PEG 14 : Contoh Permintaan Pensiun Janda/Duda bagi Anak-anak yang diajukan

Wali.

18. PEG 15 : Contoh Surat Pengaduan Permohonan Pensiun Bekas Pegawai Negeri

Sipil/Permohonan Pembayaran Pensiun.

19. PEG 16 : Contoh Surat Pengaduan Untuk Pensiun Janda/Duda

20. PEG 17a : Daftar Hadir/Tidak Hadir Pegawai/Guru.

21. PEG 17b : Daftar Rangkuman Tidak Daftar Hadir Pegawai/Guru ( Bulan ).

22. PEG 17c : Daftar Rangkuman Tidak Daftar Hadir Pegawai/Guru ( Triwulan )

23. PEG 18 : Daftar Kepegawaian.

24. PEG 19 : Kartu Pribadi Pegawai/Guru.

2

Page 3: Format Format Kepegawaian

Format : PEG - 1

Nomor Statistik Sekolah

NAMA SEKOLAH : .…………………………

STATUS SEKOLAH : ………………………….. ALAMAT SEKOLAH : ………………………….. DESA / KELURAHAN : ………………………….. KECAMATAN : ………………………….. KAB / KODYA DATI II : ………………………….. PROPINSI DATI I : …………………………..

RENCANA KEBUTUHAN PEGAWAI / GURU

Perkiraan jumlah anak usia

7 -12 tahun Jumlah pegawai / guru yang dibutuhkan

Guru

TAHUN AJARAN Di desa

Kelurahan Perkiraan

yang dapat diterima di

SD

Perkiraan jumlah kelas

Perkiraan jumlah ruang belajar

Kepala Sekolah

Guru umum

Guru

Agama

Guru orkes

Jml guru

Penjaga

Ket

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)

*) Coret yang tidak perlu ………………………19……

Kepala Sekolah,

Nama Terang

3

Page 4: Format Format Kepegawaian

PETUNJUK PENGISIAN FORMAT PEG – 1

1. Nomor Statistik Sekolah : Isilah dengan kode nomor statistic sekolah

(NSS) ke dalam kotak-kotak yang telah

disediakan.

2. Nama Sekolah : Isilah dengan nama sekolah ini.

3. Status Sekolah : Isilah dengan status sekolah ini; Negara /

Subsidi / Swasta.

4. A l a m a t : Isilah dengan nama jalan dan nomornya.

5. Desa / Kelurahan : Isilah dengan nama desa / kelurahan

(Pemerintah di bawah kecamatan).

6. Kecamatan : Isilah dengan nama kecamatan.

7. Kab./ Kodya DATI II : Isilah dengan nama kabupaten / kota madya.

8. Propinsi DATI I : Isilah dengan nama propinsi.

9. Kolom (1) : Sudah jelas.

10. Kolom (2) : Diisi dengan jumlah anak usia 7-12 tahun yang

ada di Desa / Kelurahan tempat sekolah ini

berada.

11. Kolom (3) : Diisi dengan jumlah anak usia 7-12 tahun yang

akan diterima sesuai dengan fasilitas yang ada.

12. Kolom (4) : Diisi dengan jumlah kelas.

13. Kolom (5) : Diisi dengan jumlah ruang belajar.

14. Kolom (6) : Diisi dengan angka 1 (satu) apabila sekolah ini

belum mempunyai kepala sekolah. Apabila

sekolah ini sudah mempunyai kepala sekolah,

supaya kolom (6) ini diberi tanda (-).

15. Kolom (7) : Diisi dengan jumlah guru kelas yang

dibutuhkan.

16. Kolom (8) : Diisi dengan jumlah guru agama yang

dibutuhkan.

17. Kolom (9) : Diisi dengan jumlah guru olahraga dan

kesehatan (Orkes) yang dibutuhkan.

18. Kolom (10) : Diisi dengan hasil penjumlahan dari kolom (7) +

(8) + (9).

19. Kolom (11) : Diisi dengan tenaga 1 (satu) apabila sekolah ini

belum mempunyai.

20. Kolom (12) : Diisi dengan keterangan bila diperlukan.

4

Page 5: Format Format Kepegawaian

Format : PEG - 2

Nomor Statistik Sekolah

NAMA SEKOLAH : .…………………………

STATUS SEKOLAH : ………………………….. ALAMAT SEKOLAH : ………………………….. DESA / KELURAHAN : ………………………….. KECAMATAN : ………………………….. KAB / KODYA DATI II : ………………………….. PROPINSI DATI I : …………………………..

USULAN PENGADAAN PEGAWAI / GURU TAHUN AJARAN : 19 .. / 19..

No. Jenis Komponen Keadaan

Sekarang Kebutuhan Tambahan Keterangan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) I

II

Data penunjang a. Jumlah murid b. Jumlah kelas /rombongan belajar Data kepegawaian / guru a. Kepala Sekolah b. Guru Kelas c. Guru Agama d. Guru Or. Kes e. Penjaga Sekolah

…………anak …………kelas …………….. …………….. …………….. …………….. ……………..

…………. …………. …………. …………. ………….

…………… …………… …………… …………… ……………

…………………..19… Kepala Sekolah Nama Terang NIP:…………………

5

Page 6: Format Format Kepegawaian

PETUNJUK PENGISIAN FORMAT PEG – 2

1. Nomor Statistik Sekolah : Isilah dengan kode nomor statistik sekolah (NSS)

ke dalam kotak-kotak yang telah disediakan.

2. Nama Sekolah : Isilah dengan nama sekolah ini.

3. Status Sekolah : Isilah dengan status sekolah ini; Negeri Subsidi /

Swasta.

4. A l a m a t : Isilah dengan nama desa / kelurahan (Pemerintah

dibawah kecamatan).

5. Desa / Kelurahan : Isilah dengan nama desa / kelurahan (Pemerintah

di bawah kecamatan).

6. Kecamatan : Isilah dengan nama kecamatan.

7. Kab. / Kodya DATI II : Isilah dengan nama kabupaten / kota madya.

8. Propinsi DATI I : Isilah dengan nama propinsi.

9. Kolom (1) : Cukup jelas.

10. Kolom (2) : Cukup jelas.

11. Kolom (3) : Cukup jelas.

12. Kolom (4) : Untuk komponen Ia dan Ib tidak perlu diisi.

Untuk komponen IIa sampai IIe isikan hasil

perhitungan yang diperoleh dengan menggunakan

data penunjang dan rumus yang telah disepakati.

13. Kolom (5) : Untuk komponen Ia dan Ib tidak perlu diisi.

Untuk komponen IIa sampai dengan IIe, diisi

dengan hasil pengurangan kolom (4), dikurangi

kolom (3).

14. Kolom (6) : Kolom keterangan ini diisi dengan penjelasan /

rumus yang dipakai dalam perhitungan kebutuhan

pegawai / guru (kolom (4), untuk masing-masing

komponen IIa sampai dengan IIe.

Format PEG.2 ini diisi sebanyak 3 (tiga) rangkap, pada setiap awal tahun ajaran. Format

isian yang asli dikirimkan kepada Ka. Dinas P dan K Kecamatan. Satu rangkap

dikirimkan kepada Ka. Kandep P dan K Kecamatan, sedang sisanya satu rangkap sebagai

arsip di sekolah.

6

Page 7: Format Format Kepegawaian

`

Format : PEG. 3a Nomor Statistik Sekolah

NAMA SEKOLAH : .…………………………

STATUS SEKOLAH : ………………………….. ALAMAT SEKOLAH : ………………………….. DESA / KELURAHAN : ………………………….. KECAMATAN : ………………………….. KAB / KODYA DATI II : ………………………….. PROPINSI DATI I : …………………………..

USUL PENGANGKATAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

MENJADI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Kepada Nomor : Yth. Dinas P dan K Kecamatan Lampiran : ……………………… Hal : Usul pengangkatan calon di Pegawai negeri sipil a.n. ……………………… Sdr ………….,menjadi Pegawai negeri sipil. Dengan hormat, Bersama ini kami mengusulkan pengangkatan Calin Pegawai

Negeri Sipil : N a m a : ……………………........... N I P : …………………................ Tempat dan tanggal lahir : …………………………… Golongan / ruang : ……………………………

Menjadi pegawai negeri sipil, dengan pertimbangan yang bersangkutan telah menjalankan tugasnya sebagai calon pegawai negeri sipil selama ……… (………………….) tahun dan telah memenuhi syarat-syarat untuk pengangkatan yang diperlukan sebagai pegawai negeri sipil.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan: 1. Daftar Riwayat Hidup. 2. Salinan sah surat keputusan pengangkatan sebagai calon pegawai negeri

sipil. 3. Surat keterangan kesehatan dari Tim Penguji Kesehatan. 4. Salinan sah Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan dalam tahun

terakhir. Demikian untuk menjadi maklum.

……………,…………….19….. Kepala Sekolah, Nama Terang, NIP : ……………. *) Coret yang tidak perlu.

7

Page 8: Format Format Kepegawaian

Lampiran 1 Format PEG. 3b SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINSTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 05 / SE / 1976 TANGGAL : 8 Maret 1976.

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. N A M A : . . . . . . . . . . . . . . . . . . II. TEMPAT / TGL LAHIR : . . . . . . . . . . . . . . . . . . III. JENIS KELAMIN : . . . . . . . . . . . . . . . . . . IV. KAWIN / BELUM KAWIN / JANDA / DUDA : . . . . . . . . . . . . . . . . . . V. A G A M A : . . . . . . . . . . . . . . . . . . VI. A L A M A T : . . . . . . . . . . . . . . . . . .

VII. PENDIDIKAN

Ijazah / STTB

NO.

Pendidikan /

Kursus.

Tahun Lulus

Tempat

Nomor Tanggal

Keterangan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di

kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka

pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

…………….,……………19.. Pembuat, *) Coret yang tidak perlu Nama Terang NIP : ………………..

8

Page 9: Format Format Kepegawaian

RIWAYAT PEKERJAAN

Surat Keputusan / Bukti Pengalaman No Pengalaman Pekerjaan Mulai dan Sampai Golongan / ruang

gaji Gaji Pokok

Pejabat Nomor Tanggal (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

……………………..19.. Mengetahui, A.n. KEPALA DINAS P DAN K PROPINSI DAERAH TKT.I …………………………….. Pembuat, Kepala Bagian Kepegawaian, Nama Terang Nama Terang NIP ………… NIP : ………….

9

Page 10: Format Format Kepegawaian

Format PEG. 4

Nomor Statistik Sekolah

NAMA SEKOLAH : .…………………………

STATUS SEKOLAH : ………………………….. ALAMAT SEKOLAH : ………………………….. DESA / KELURAHAN : ………………………….. KECAMATAN : ………………………….. KAB / KODYA DATI II : ………………………….. PROPINSI DATI I : …………………………..

USUL KENAIKAN GAJI

Nomor : Kepada Lampiran : Yth. Dinas P dan K Kecamatan Hal : Usul kenaikan gaji ….*) ………………… Sdr ……………. Di ___________________ Dengan hormat, Bersama ini kami mengajukan usul kenaikan gaji ………………..*) N a m a : …………………………. N I P : …………………………. No. KARPEG : …………………………. Tempat dan tanggal lahir : …………………………. Jabatan : …………………………. Pangkat dan Golongan ruang ; …………………………. Dengan pertimbangan yang bersangkutan telah menjalankan tugasnya

dalam pangkatnya terakhir selama ……………(…………….) tahun dan telah memenuhi syarat-syarat untuk untuk kenaikan gaji …………*) yang diperlukan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan: 1. Salinan sah surat keputusan pengangkatan terakhir. 2. Salinan sah Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan.

Demikian untuk menjadi maklum. ………………..19... *) Sebutkan kenaikan gaji berkala Kepala Sekolah, Atau kenaikan gaji istimewa. **) Coret yang tidak perlu Nama Terang NIP : ………….

10

Page 11: Format Format Kepegawaian

Format PEG. 5

Nomor Statistik Sekolah

NAMA SEKOLAH : .…………………………

STATUS SEKOLAH : ………………………….. ALAMAT SEKOLAH : ………………………….. DESA / KELURAHAN : ………………………….. KECAMATAN : ………………………….. KAB / KODYA DATI II : ………………………….. PROPINSI DATI I : …………………………..

USUL KENAIKAN GAJI

Nomor : Kepada Lampiran : Yth. Dinas P dan K Kecamatan Hal ; Usul kenaikan pangkat ………………………. Sdr…………………... di dari…………………. ______________ menjadi……………... Dengan hormat, Bersama ini kami mengajukan usul kenaikan gaji …………………….*) N a m a : ………………………………........ N I P : ………………………………........ No. KARPEG : …………………………………… Tempat dan tanggal lahir : …………………………………… Jabatan : …………………………………… Pangkat dan Golongan ruang : …………………………………… Untuk dinaikkan pangkatnya dalam pangkat dan golongan ruang ...

dengan pertimbangan yang bersangkutan pangkatnya terakhir selama ........... (………………..) tahun dan telah memenuhi syarat-syarat untuk kenaikan

pangkat yang diperlukan. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

1. Daftar Riwayat Hidup. 2. Salinan sah surat keputusan kenaikan pangkat terakhir. 3. Salinan san Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan. 4. Salinan Ijasah / STTB.

Demikian untuk menjadi maklum. ………………………..19.. *) Sebutkan jenis kenaikan pangkat. Kepala Sekolah, **) Coret yang tidak perlu Nama Terang________ NIP : …………………

11

Page 12: Format Format Kepegawaian

Format PEG.6

Nomor Statistik Sekolah

Lampiran II Surat Edaran Kepala BAKN Nomor : 02 / SE / 1980 Tanggal : 11 Pebruari 1980 NAMA SEKOLAH : .…………………………

STATUS SEKOLAH : ………………………….. ALAMAT SEKOLAH : ………………………….. DESA / KELURAHAN : ………………………….. KECAMATAN : ………………………….. KAB / KODYA DATI II : ………………………….. PROPINSI DATI I : …………………………..

R A H A S I A DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN ( DP. 3 ) PEGAWAI

NEGERI SIPIL

Departemen/Lembaga / Daerah Jangka waktu penilaian Tingkat ………………….. Bulan ……………..s/d ……….19.. 1. YANG DINILAI a. N a m a b. N I P c. Pangkat, golongan ruang d. Jabatan / Pekerjaan e. Unit Organisasi 2. PEJABAT PENILAI a. N a m a b. N I P c. Pangkat, golongan ruang d. Jabatan / Pekerjaan e. Unit Organisasi 3. ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a b. N I P c. Pangkat, golongan ruang d. Jabatan /Pekerjaan e. Unit Organisasi *) Coret yang tidak perlu.

12

Page 13: Format Format Kepegawaian

4. P E N I L A I A N

NILAI UNSUR YANG DINILAI

ANGKA SEBUTAN

KETERANGAN

a. Kesetian

b. Prestasi Kerja

c. Tanggung Jawab

d. Ketaatan

e. Kejujuran

f. Prakasa

g. Kerjasama

h. Kepemimpinan

i. JUMLAH

j. NILAI RATA-RATA

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA) Tanggal ……………………..

R A H A S I A

13

Page 14: Format Format Kepegawaian

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ………………………….. 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ……………………......

8. LAIN-LAIN

9. DIBUAT TANGGAL ……………. PEJABAT PENILAI Nama Terang ( ……………………….) NIP : 10. DITERIMA TANGGAL ………… PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI Nama Terang ( ………………………. ) NIP :

11. DITERIMA TANGGAL ……… ATASAN PEJABAT PENILAI Nama Terang ( ……………………….) NIP :

14

Page 15: Format Format Kepegawaian

PETUNJUK PENGISIAN FORMAT PEG. 7

L A J U R N0

ANGKA HURUF U R A I A N

(1) (2) (3) (4) 1 2 3 4 5 6 7 8

9 10 11 12

1 1 1 1 1 2 3 4 4 4 5 6

a b c d e

a s/d e

a s/d e

a s/d h i j - -

Cukup Jelas Cukup jelas Tulislah pangkat / golongan ruang terakhir yang bersangkutan Tulislah nama jabatan atau pekerjaan dari pegawai negeri sipil yang dinilai. Tulislah Unit Organisasi tempat Saudara bekerja serendah-rendahnya : 1) Untuk Pusat : Biro, Direktorat dan Unit lainnya yang

setingkat dengan itu. Umpamanya Urusan C/1/2 Sub Bagian IV / C/1. Bagian IV c Biro Tata Usaha Kepegawaian.

2) Untuk Daerah : Dinas dan Unit lainnya yang setingkat dengan itu, umpamanya Seksi A Sub. Bagian II Dinas Agraria.

Untuk pengisian lajur-lajur Pejabat Penilai agar memperhatikan pengisian lajur-lajur angka 1 huruf a s/d e tersebut di atas. Untuk pengisian lajur-lajur Atasan Pejabat Penilai agar memperhatikan pengisian lajur-lajur angka huruf a s/d e tersebut di atas. Tulislah nilai, angka dan sebutan pada masing-masing unsur yang dinilai dengan ketentuan sebagai berikut:

N I L A I No. SEBUTAN ANGKA

1 2 3 4 5

Amat baik 91 s/d 100 Baik 76 s/d 90 Cukup 61 s/d 75 Sedang 51 s/d 60 Kurang 50 s/d ke bawah

Penilai unsure kepemimpinan sebagaimana tersebut dalam lajur angka 4 huruf h hanya dikenakan bagi pegawai negeri sipil yang berpangkat Pengatur Muda Gol. Ruang II / a ke atas yang memangku suatu jabatan. Tulislah jumlah nilai angka dari semua unsure yang dinilai, yaitu jumlah nilai dari unsure kepemimpinan. Dalam lajur 1 perlu mengisi nilai sebutan. Tulislah nilai rata-rata yaitu jumlah nilai angka dibagi jumlah unsure yang dinilai, umpamanya yang dinilai adalah seorang Pimpinan dengan jumlah nilai angka = 640, maka untuk mendapatkan nilai rata-rata yang bersangkutan = 80, nilai adalah Pegawai Negeri Sipil yang bukan pimpinan maka jumlah nilai hanya di bagi 7 unsur yang dinilai. Apabila ada keberatan dari Pegawai Negeri Sipil yang dinilai atas sebagian atau seluruhnya nilai yang terdapat dalam daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan, maka Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan menulis keberatannya dengan alasan-alasan pada lajur ini, tulislah tanggal keberatan itu dibuat pada tempat yang telah tersedia. Apa bila tidak ada keberatan maka lajur ini dengan sendirinya tidak perlu diisi. Apabila ada keberatan dari pegawai Negeri Sipil yang dinilai, maka Pejabat Penilai menuliskan tanggapan-

15

Page 16: Format Format Kepegawaian

13 14 15 16 17

7 8 9

10

11

- - - - -

tanggapan atas keberatan tersebut, tulislah tanggal bulan, dan tahun dibuat tanggapan tersebut. Apabila ada keberatan dari Pegawai Negeri Sipil yang dinilai maka Atasan Pejabat Penilai mengukuhkan nilai yang sudah dibuat oleh Pejabat Penilai atau mengubahnya apabila mempunyai alas an-alasan yang kuat. Tulislah tempat dibuat keputusan Atasan Pejabat Penilai atas keberatan tersebut. Tulislah keterangan-keterangan lain apabila perlu. Tulislah tanggal, bulan dan tahun pembuatan Daftar Nilai Pelaksanaan Pekerjaan oleh Pejabat Penilai, kemudian bubuhkan tanda tangan, nama dan NIP Pejabat Penilai. Tulislah tanggal, bulan dan tahun penerimaan Daftar Penilai Pelaksanaan Perkerjaan oleh Pegawai Negeri Sipil yang dinilai, kemudian dibubuhkan tandatangan, nama dan NIP dari Pegawai Negeri Sipil yang dinilai. Tulislah tanggal, bulan dan tahun penerimaan Daftar Penilai Pelaksanaan Pekerjaan oleh Atasan Pejabat Penilai kemudian dibubuhkan tanda tangan, nama dan NIP atasan Pejabat Penilai.

16

Page 17: Format Format Kepegawaian

Format PEG. 8

Nomor Statistik Sekolah

NAMA SEKOLAH : .…………………………

STATUS SEKOLAH : ………………………….. ALAMAT SEKOLAH : ………………………….. DESA / KELURAHAN : ………………………….. KECAMATAN : ………………………….. KAB / KODYA DATI II : ………………………….. PROPINSI DATI I : …………………………..

DAFTAR URUT KEPANGKATAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

TAHUN AJARAN : 19 . . / 19 . .

Pangkat

Jabatan Masa kerja LatihanJabatan

Pendidikan Tertinggi

No Urut

Nama

NIP

Golongan ruang

Terhitung mulai

tanggal

Nama

Terhitung mulai

tanggal

Tahun

Bulan

Nama

Bulan dan

tahun

Jumlah

Nama

Lulus Tahun

Tingkat Ijazah

Umur Tanggal

bulan Tahun)

Catatan mutasi

Kepega- waian

Keterangan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)

*) Coret yang tidak perlu ……………………19 . . Kepala Sekolah, Nama Terang_______ NIP :

17

Page 18: Format Format Kepegawaian

PETUNJUK PENGISIAN FORMAT PEG.8

NO NOMOR LAJUR U R A I A N

(1) (2) (3) 1 2 3 4 5

6 7 8 9

10

11

12

13

14 15

16

17

1 2 3 4 5 6 7

8 dan 9

10

11

12

13

14

15 16

17

18

Cukup jelas. Tulislah nama sebagaimana tercamtum dalam surat keputusan pengangkatan. Cukup jelas. Cukup jelas Tulislah tanggal, bulan dan tahun pengangkatan dalam pangkat yang dimiliki oleh Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan. Culup jelas. Perhatikan uaraian lajur 5. Tulislah masa kerja golongan Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan (masa kerja yang dapat diperhitungkan untuk penetapan gaji) pada waktu pembuatan Daftar Urut Kepangkatan. Tulislah nama latihan jabatan yang diikuti oleh Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan. Tulislah bulan dan tahun selesainya / lulus Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan dari latihan jabatan tersebut. Kalau lulus tulislah “lulus” dan kalau tidak lulus tulislah “tidak lulus” dalam kurang. Tulislah jumlah jam pelajaran dari latihan jabatan Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan. Tulislah nama pendidikan yang tertinggi yang ditempuh oleh Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan umpamanya SD, SLTP, SLTA, fakultas Hukum dan sebagaimana. Tulislah tahun lulus Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan dari pendidikan tersebut. Tulislah tingkat Ijazah / Akte Diploma / STTB yang diperoleh. Tulislah tanggal, bulan dan tahun lahir Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan. Apabila tidak diketahui tanggal lahir cukup dituliskan bulan dan tahun, apabila tanggal dan bulan tidak di ketahui cukup ditulis tahun lahir saja. Tulislah mutasi kepegawaian yang terjadi antara ditetapkannya DUK dan pembuatan DUK berikutnya. Tulislah hal-hal yang dianggap perlu.

18

Page 19: Format Format Kepegawaian

Format PEG.9

Nomor Statistik Sekolah

NAMA SEKOLAH : .…………………………

STATUS SEKOLAH : ………………………….. ALAMAT SEKOLAH : ………………………….. DESA / KELURAHAN : ………………………….. KECAMATAN : ………………………….. KAB / KODYA DATI II : ………………………….. PROPINSI DATI I : …………………………..

Tahun . . . . . . . BUKU CUTI PEGAWAI / GURU

Cuti yang telah diambil dalam tahun kalender

yang lampau

Cuti yang diambil tahun

No.

Nama

Pegawai /

Guru Jenis cuti

Dari tgl …. s/d tgl ….

Berapa

hari

Jenis Cuti

Dari Tgl … s/d tgl …

Berapa

hari

Keterangan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

*) Coret yang tidak perlu …………………. 19 . . Kepala Sekolah, Nama Terang______ NIP : ………….

19

Page 20: Format Format Kepegawaian

Format PEG.10

SURAT PERMINTAAN BERHENTI DARI CALON PEGAWAI NEGERI

SIPIL / PEGAWAI NEGERI SIPIL DENGAN HAK PENSIUN

………………………. 19 . . Kepada Yth. Menteri / Gubernur KDH TK.I ………………….. Di ………………… 1. Yang bertanda tangan di bawah ini saya: a. N a m a : ………………………………….. b. NIP : ………………………………….. c. No. Seri KARPEG : ………………………………….. d. Pangkat dan golongan ruang : ………………………………….. e. Unit organisasi : ………………………………….. f. Alamat rumah sekarang : …………………………………. g. Alamat rumah sesudah pensiun : …………………………………. Dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri

Sipil / Pegawai Negeri Sipil dengan hak pensiun*) terhitung mulai akhir bulan ……….*) karena …………………*).

2. Sebagai bahan administrasi bersama ini saya lampirkan: a. Daftar susunan keluarga. b. Surat Permintaan Pembiyaan Pensiun Pertama (SP4). c. Salinan sah dari surat keputusan yang menetapkan pangkat dan gaji pokok terakhir. d. 7 (tujuh) lembar pas foto terbaru. 3. Dengan ini saya nyatakan bahwa saya akan menjalankan bebas tugas mulai bulan ………../

tidak akan menjalankan bebas tugas *). 4. Demikian surat permintaan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Hormat saya, *1) Coret yang tidak perlu. *2) Hanya dibuat apabila Pegawai Negeri Sipil Yang bersangkutan akan berhenti dengan Nama Terang______ Hormat dengan hak pensiun. NIP : *3) Tulislah bulan dan tahun Pegawai Negeri Yang bersangkutan mencapai batas usia Pensiun. *4) Tulislah alas an permintaan berhenti, Umpamanya telah memenuhi syarat-syarat Pensiun.

20

Page 21: Format Format Kepegawaian

Format PEG. 11a

SURAT PERMINTAAN PENSIUN PEGAWAI NEGERI SIPIL

………………, ……………19 .. Kepada Yth. Menteri / Gubernur KDH TK.I …………………….. di ………………………. 1. Yang bertanda tangan di bawah ini saya: a. N a m a : ………………………………….. b. NIP : ………………………………….. c. No. Seri KARPEG : ………………………………….. d. Pangkat dan golongan ruang : ………………………………….. e. Unit organisasi : ………………………………….. f. Alamat rumah sekarang : …………………………………. g. Alamat rumah sesudah pensiun : …………………………………. Dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil

dengan hak pensiun terhitung mulai akhir bulan ………… karena …………………*1). 2. Sebagai bahan administrasi bersama ini saya lampirkan: a. Daftar susunan keluarga. b. Daftar riwayat pekerjaan. c. Surat Permintaan Pembiyaan Pensiun Pertama (SP4). d. Salinan sah dari surat keputusan yang menetapkan pangkat dan gaji pokok terakhir. e. 7 (tujuh) lembar pas foto terbaru. 3. Dengan ini saya nyatakan bahwa saya akan menjalankan bebas tugas mulai awal bulan

………../ tidak akan menjalankan tugas *2). 4. Demikian surat permintaan ini saya buat untuk dapat dirgunakan sebagaimana mestinya. Hormat saya, *1) Tulislah alas an permintaan berhenti dengan, hormat,umpamanya karena mencapai batas usia pensiun. Nama Terang_____ 2*) Coret yang tidak perlu. NIP :

21

Page 22: Format Format Kepegawaian

Format PEG. 11b

NAMA SEKOLAH : .…………………………

STATUS SEKOLAH : ………………………….. ALAMAT SEKOLAH : ………………………….. DESA / KELURAHAN : ………………………….. KECAMATAN : ………………………….. KAB / KODYA DATI II : ………………………….. PROPINSI DATI I : …………………………..

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

Susunan Keluarga

No Urut

Nama *1) Hubungan keluarga

Tanggal lahir

Pekerjaan / Sekolah *2)

Tanggal Perkawinan

Keterangan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Mengesahkan Pegawai Negeri Sipil yang Camat, …………………… bersangkutan, Nama Terang_______ Nama Terang_______ NIP : NIP : *1) Tulislah nama isteri / suami / anak kandung / anak tiri / anak angkat, yang masih menjadi

tanggungan dalam daftar gaji. *2) Tulislah pekerjaan isteri / suami atau nama tingkat sekolah anak.

22

Page 23: Format Format Kepegawaian

Format PEG.11c

SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN PENSIUN PERTAMA (SP4)

……………..,………..19 .. Kepada Perihal : Permintaan pembayaran Yth. Kepala Kantor Perbendaharan Negara Pensiun pertama di …………………… Melalui Departemen ………. ……………………………… Dengan hormat, Sehubungan dengan surat keputusan Menteri / Gubernur KDII Tk.I*) ………….

Nomor …………….. tanggal ……………….. *2) tentang pemberhentian dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan ini saya mengajukan permintaan agar pensiun saya dapat dibayarkan mulai bulan ………………… dan dapat di terima pada Kantor Kas Negara / Kantor Pos / Sentral Giro Pos / Bank Pemerintah *) di ……………………..*3).

Atas perhatian Saudara, saya ucapkan terima kasih. Pemohon, Tanda tangan : …………….. N a m a : …………….. NIP : …………….. Alamat : …………….. *1) Coret yang tidak perlu *2) Diisi oleh Instansi yang bersangkutan. *3) Diisi oleh Pegawai Negeri yang bersangkutan.

23

Page 24: Format Format Kepegawaian

Format PEG.12

PERMINTAAN PEMBAYARAN PENSIUN JANDA / DUDA PERTAMA ……………, ………….19. .. Kepada Yth. Kepala Kantor Perbendaharaan Negara Di ……………………… Melalui Departemen …... ………………………….

Dengan hormat, Sehubungan dengan surat keputusan Menteri / Gubernur KDH Tk. 1*)

…………... … Nomor …………….. tanggal ………… tentang pemberian pensiun janda / duda atas nama saya :

N a m a ` : ………………………*2) Janda / duda dari almarhum / almarhumah : ………………………*3) Waktu hidupnya : ………………………*4) Di : ………………………*5) Dengan ini saya mengajukan permohonan agar pensiun janda / duda saya dapat

dibayarkan mulai bulan ……………………… dan dapat diterima pada kantor Kas Negara / Kantor Pos / Sentral Giro Pos / Bank Pemerintah *) di ……………………..( rekening Nomor ……………… ).

Atas perhatian Saudara saya ucapkan terima kasih. Pemohon, Tanda tangan : ……….. N a m a : ………... Alamat : ………... ………... *1) Coret yang tidak perlu. *2) Tulislah nama janda / duda yang berhak Menerima pensiun janda / duda. *3) Tulislah nama pegawai / guru dari janda / Duda tersebut angka*) (pemohon). *4) Tulislah pekerjaan dan nama SD di mana Almarhum / almarhumah dimaksud *). *5) Tulislah alamat SD dimaksud *).

24

Page 25: Format Format Kepegawaian

Format PEG.13

SURAT PERMINTAAN PENSIUN JANDA / DUDA

BAGI ANAK-ANAK

………………, ………… 19 .. Kepada Yth. Menteri / Gubernur KDH Tk. 1 …………………….. di …………….. Dengan hormat, 1. Yang bertanda tangan di bawah ini : a. N a m a : …………………………. b. Alamat rumah sekarang : …………………………. c. Alamat rumah sesudah pensiun : …………………………. d. Anak tertua dari almarhum / almarhumah *1) yang semasa hidupnya (1) N a m a : …………………………. (2) NIP : …………………………. (3) Nomor Seri KARPEG : …………………………. (4) Pangkat dan golongan ruang : …………………………. (5) Unit Organisasi : …………………………. (6) Meninggal dunia / tewas Pada tanggal : ………………………….

Dengan ini mengajukan permintaan agar kepada saya dan adik saya *) diberikan pensiun janda / duda / bagian pensiun janda / duda *1) menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku.

2. Sebagaimana bahan administrasi bersama ini saya lampirkan: a. Salinan sah surat nikah; b. Surat keterangan kematian yang sah; c. 7 (tujuh) lembar pas foto terbaru; d. Surat Permintaan Pembayaran Pensium Pertama (SP4); e. Salinan sah dari surat keputusan yang menetapkan pangkat dan gaji pokok

terakhir *3); f. Salinan / foto copy yang sah dari KARPEG *4). g. Asli dari surat keputusan pensiun almarhum / almarhumah; h. Surat keterangan tentang anak-anak yang diberikan oleh Pamong praja. 3. Dengan ini saya menyatakan bahwa bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran

dari keterangan-keterangan di atas. Hormat saya, Nama Terang_______ *1) Coret yang tidak perlu. *2) Dalam hal almarhum / almarhumah yang bersangkutan tewas, dilengkapi tentang

kematiannya yang dibuat oleh yang berwajib. *3) Tidak perlu dilampirkan apabila yang meninggal dunia itu seorang penerima pensiun. *4) Hanya dilampirkan apabila yang meninggal dunia itu seorang penerima pensium.

25

Page 26: Format Format Kepegawaian

Format PEG.14

PERMINTAAN PENSIUM JANDA / DUDA BAGI ANAK-ANAK YANG DIAJUKAN WALI ………………, …………19 . . Kepada Yth. Menteri / Gubernur KDH Tk.I ………………………. di _______________ Dengan hormat, 1. Yang bertandatangan di bawah ini : a. N a m a : …………………………………… b. Alamat rumah : …………………………………… c. Wali dari anak-anak almarhum / almarhumah *) yang semasa hidupnya:

(1) N a m a : …………………………………… (2) N I P : …………………………………… (3) Nomor Seri KARPEG : …………………………………… (4) Pangkat dan golongan ruang : …………………………………… (5) Unit Organisasi : …………………………………… (6) Meninggal dunia / tewas *) : pada tanggal ……………………..

Dengan ini mengajukan permintaan agar kepada anak-anak almarhum / almarhumah diberikan pensiun janda / duda *) menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku.

2. Sebagia bahan administrasi bersama ini saya lampirkan: a. Salinan sah surat nikah; b. Surat keterangan kematian yang sah *2); c. 7 (tujuh) lembar pas foto terbaru; d. Surat Permintaan Pembayaran Pensiun Pertama (SP4); e. Salinan sah dari surat keputusan yang menetapkan pangkat dan gaji pokok terakhir *3); f. Salinan / foto copy yang sah dari KARPEG *); g. Asli dari surat keputusan pensiun almarhum / almarhumah *4); h. Surat keterangan tentang anak-anak yang diberikan oleh Pamong praja. 3. Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dari

keterangan-keterangan di atas. Hormat saya, Nama Terang *1) Coret yang tidak perlu. *2) Dalam hal almarhum / almarhumah yang bersangkutan tewas, dilengkapi tentang

kematiannya yang dibuat oleh yang berwajib. *3) Tidak perlu dilampirkan apabila yang meninggal dunia itu seorang penerima pensiun. *4) Hanya dilampirkan apabila yang meninggal dunia itu seorang penerima pensium.

26

Page 27: Format Format Kepegawaian

Format PEG.15

SURAT PENGADUAN PERMOHONAN PENSIUN

BEKAS PEGAWAI NEGERI SIPIL / PERMOHONAN PEMBAYARAN PENSIUN

……………, …………19 .. Kepada Yth. Bapak Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara di J A K A R T A Yang bertandatangan di bawah ini : a. N a m a : ………………………………….. b. N I P : ………………………………….. c. Nomor Seri KARPEG : ………………………………….. d. Pangkat dan golongan ruang : ………………………………….. e. Unit Organisasi dan Instansi tempat bekerja : ………………………………….. f. Alamat rumah sekarang : ………………………………….. telah mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak pensiun terhitung mulai tanggal ……………………….. dari segala syarat-syarat administrasi pensium sebagaimana ditentukan dalam Surat Edaran Bersama Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara dan Direktur Jenderal Anggaran Nomor 10 / SE /1980 dan No. SE. 1.16 / DJA / 1.03 / 80 (No SE / 48 / 80) tanggal 24 Maret 1980 telah saya penuhi persyaratannya. Tetapi hingga saat ini ( ………………….. bulan / tahun) belum juga ada penyelesaiannya di Instansi ………………… disebabkan karena ………………………......................selanjutnya walaupun Surat Keputusan Pensiun telah diterima tetapi belum dapat dibayarkan oleh KPN di ………………………….disebabkan karena ………………………………………………………

Demikianlah surat pengaduan ini saya buat kepada Bapak Kepala Badan Administrasi Negara agar mendapat bantuan penyelesaiannya.

Hormat saya, Nama Terang Tembusan Yth: 1. Menteri Negara Penertiban Aparatur Negara. 2. Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan di Jakarta. 3. Pertinggal

27

Page 28: Format Format Kepegawaian

Format PEG.16

SURAT PENGADUAN UNTUK PENSIUN JANDA / DUDA ……………, …………19 .. Kepada Yth. Bapak Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara di J A K A R T A Yang bertandatangan di bawah ini : 1. N a m a : ………………………………….. 2. Janda / duda dari almarhum / almarhumah : ………………………………….. 3. Data Kepegawaian dari Suami / Isteri saya adalah sebagai berikut:

a. N I P : ………………………………….. b. Nomor Seri KARPEG : ………………………………….. c. Pangkat dan golongan ruang : ………………………………….. d. Unit Organisasi dan Instansi tempat bekerja : ………………………………….. e. Alamat rumah sekarang : ………………………………….. f. Nomor surat keputusan Pensiun Suami / Isteri : …………………………………..

telah mengajukan permintaan pensiun janda / duda terhitung mulai tanggal ……………………….. dari segala syarat-syarat administrasi pensiun sebagaimana ditentukan dalam Surat Edaran Bersama Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara dan Direktur Jenderal Anggaran Nomor 10 / SE /1980 dan No. SE. 1.16 / DJA / 1.03 / 80 (No SE / 48 / 80) tanggal 24 Maret 1980 telah saya penuhi persyaratannya. Tetapi hingga saat ini ( ………………….. bulan / tahun) belum juga ada penyelesaiannya di Instansi ………………… disebabkan karena ……………………….........................................................................................

Demikianlah surat pengaduan ini saya buat kepada Bapak Kepala Badan Administrasi Negara agar mendapat bantuan penyelesaiannya.

Hormat saya, Nama Terang Termbusan Yth: 1. Menteri Negara Penertiban Aparatur Negara. 2. Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan di Jakarta. 3. Pertinggal

28

Page 29: Format Format Kepegawaian

Format PEG.17a

Nomor Statistik Sekolah

NAMA SEKOLAH : .………………………… STATUS SEKOLAH : ………………………….. ALAMAT SEKOLAH : ………………………….. DESA / KELURAHAN : ………………………….. KECAMATAN : ………………………….. KAB / KODYA DATI II : ………………………….. PROPINSI DATI I : …………………………..

DAFTAR HADIR / TIDAK HADIR PEGAWAI / GURU Bulan : …………………. Tahun Ajaran : 19 . . / 19 . .

T A N G G A L No Urut

Nama Pegawai /

Guru

NIP 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 H S I A

Keterangan

JUMLA

H CATATAN X) 1) Kolom tanggal diisi dengan paraf pegawai / guru ybs. Untuk kehadirannya. …………………, ………………19.. 2) Apabila pegawai / guru tidak hadir Kepala Sekolah membubuhkan tanda S, I, atau Kepala SD, A pada kolom tanggal. 3) Pada kolom jumlah dicatatkan kehadirannya guru ybs. Oleh Kepala Sekolah Nama Terang H = Hadir NIP : S = Sakit I = Izin A = Alpa *) Coret yang tidak perlu.

29

Page 30: Format Format Kepegawaian

Format PEG.17b

Nomor Statistik Sekolah

NAMA SEKOLAH : .…………………………

STATUS SEKOLAH : ………………………….. ALAMAT SEKOLAH : ………………………….. DESA / KELURAHAN : ………………………….. KECAMATAN : ………………………….. KAB / KODYA DATI II : ………………………….. PROPINSI DATI I : …………………………..

DAFTAR RANGKUMAN TIDAK HADIR PEGAWAI / GURU

BULAN : ………………. TAHUN AJARAN : 19 . . / 19 . . ……

Sebab jetidakhadiran No.

Urut Nama

Pegawai / Guru

NIP

Pangkat dan

golongan Ruang

Guru kelas

Sakit

Ijin

Alpa

Jml

Keterangan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

JUMLAH *) Coret yang tidak perlu …………….., …………. 19 . . Kepala Sekolah, Nama Terang NIP :

30

Page 31: Format Format Kepegawaian

Format PEG 17c

Nomor Statistik Sekolah

NAMA SEKOLAH : .…………………………

STATUS SEKOLAH : ………………………….. ALAMAT SEKOLAH : ………………………….. DESA / KELURAHAN : ………………………….. KECAMATAN : ………………………….. KAB / KODYA DATI II : ………………………….. PROPINSI DATI I : …………………………..

DAFTAR RANGKUMAN TIDAK HADIR PEGAWAI / GURU

TRIWULAN : I / II / III / IV *) TAHUN AJARAN : 19 . . / 19 . .

Sebab jetidakhadiran No.

Urut Nama

Pegawai / Guru

Pangkat dan golongan

Ruang

Guru kelas

Sakit

Ijin

Alpa

Jml

Keterangan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

JUMLAH

*) Coret yang tidak perlu …………….., …………. 19 . . Kepala Sekolah, Nama Terang NIP :

31

Page 32: Format Format Kepegawaian

Fornat PEG.18

Nomor Statistik Sekolah

NAMA SEKOLAH : .………………………… STATUS SEKOLAH : ………………………….. ALAMAT SEKOLAH : ………………………….. DESA / KELURAHAN : ………………………….. KECAMATAN : ………………………….. KAB / KODYA DATI II : ………………………….. PROPINSI DATI I : …………………………..

DATA KEPEGAWAIAN

TAHUN : 19 . . .

Masa kerja per 1 Oktober Gol Seluruh

No.

Nama Pegawai /

guru dan NIP

L/P

Kawin / tidak kawin

Tanggungan keluarga

Guru Kelas

Tempat dan tgl lahir

Ijazah tertinggi dan th. Ijazah

Pangkat dan

Golongan Ruang

Jabatan

Tahun Bulan Tahun Bulan

Mulai bekerja di sekolah ini

Keterangan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)

*) Coret yang tidak perlu …………….., …………. 19 . . Kepala Sekolah, Nama Terang NIP :

32

Page 33: Format Format Kepegawaian

Format PEG.19

Nomor Statistik Sekolah

NAMA SEKOLAH : .………………………… STATUS SEKOLAH : …………………………..

ALAMAT SEKOLAH : ………………………….. DESA / KELURAHAN : ………………………….. KECAMATAN : ………………………….. KAB / KODYA DATI II : ………………………….. PROPINSI DATI I : …………………………..

KARTU PRIBADI PEGAWAI / GURU

DAFTAR URUT KEPANGKATAN No. ……………. I. KETERANGAN DIRI PEGAWAI : 1. Nama lengkap : ……………………………………… 2. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………… 3. Alamat : ……………………………………… 4. Jenis Kelamin : ……………………………………… 5. A g a m a : ……………………………………… 6. Golongan darah : ……………………………………… 7. Jabatan : ……………………………………… 8. Pangkat dan golongan ruang : ……………………………………… 9. Status mengajar : ……………………………………… 10. Status Perkawinan : ……………………………………… II. NOMOR PETUNJUK PEGAWAI 1. N I P : ……………………………………… 2. No. Kartu Pegawai : ……………………………………… 3. No. Kartu TASPEN : ……………………………………… 4. No. Kartu ASKES : ……………………………………… *) Coret yang tidak perlu

33

Page 34: Format Format Kepegawaian

III. KETERANGAN KELUARGA

a. Suami / Isteri

Suami / Isteri *) ke

N a m a Tempat dan tanggal lahir Tempat dan tanggal kawin Pekerjaan Keterangan

(1) (2) (3) (4) (5) (6)Ke – 1 Ke – 2 Ke – 3 Ke - 4

b. Anak (yang masih menjadi tanggungan) No. N a m a L / P Status Anak

(AK / AA / AT 1) Tempat dan

Tanggal lahir Sekolah / tidak sekolah Keterangan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

10

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Catatan *) Coret yang tidak perlu. 1) AK = Anak Kandung; AA = Anak Angkat; AT = Anak Tiri

34

Page 35: Format Format Kepegawaian

IV. RIWAYAT PENDIDIKAN / KURSUS a. Pendidikan b. Kursus / Latihan Jabatan

No. Sekolah Berijazah/ STTB

Ya / Tidak

Nomor dan Tahun Ijazah /

STTB

Tidak beijazah sampai tingkat

berapa

(1) (2) (3) (4) (5)

No. Sekolah Berijazah/ STTB

Ya / Tidak

Nomor dan Tahun Ijazah /

STTB

Tidak beijazah sampai tingkat

berapa

(1) (2) (3) (4) (5)

35

Page 36: Format Format Kepegawaian

V. PENATARAN YANG PERNAH DIIKUTI VI. KEGIATAN ORGANISASI / KEMASYARAKATAN

Diselenggarakan Oleh Tahun

(1) (2)

(3) (4) (5)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

No.

Nama Organisasi Kegiatan

Kemasyarakatan

Jabatan

Dari tahun s/d tahun

(1) (2) (3) (4)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

36

Page 37: Format Format Kepegawaian

VII. TANDA JASA / PENGHARGAAN

No Nama Penghargaan Tingkat Nama Negara /

Instansi yang memberi

Nomor

Tahun

(1) (2) (3) (4) (5) (6) 1 2 3 4 5

VIII. KEGEMARAN / HOBBY

1. ………………………………

2. ………………………………

3. ………………………………

4 ………………………………

5. ………………………………

6. ………………………………

7. ………………………………

IX. PEMINDAHAN

Pindah ke

No

Nomor Statistik Sekolah (NSS)

Alamat

Tnggal bulan tahun

Jabatan Baru Tandatangan Kepala Sekolah

(1) (2)

(3) (4) (5) (6)

37

Page 38: Format Format Kepegawaian

X. RIWAYAT PEKERJAAN

Surat Keputusan

Masa Kerja

Golongan Seluruhnya

No

Uraian Perubahan-perubahan Pangkat,

Jabatan, dsb

Golongan Ruang gaji

Gaji pokok

Terhitung Mulai tgl

Tahun Bulan Tahun Bulan

Tempat Tugas

Keterangan

(1) (2) (3) (4)

(5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

…………………., ……………… 19 . . Kepala Sekolah, Nama Terang NIP :

38

Page 39: Format Format Kepegawaian

PETUNJUK PENGISIAN KARTU PRIBADI PEGAWAI / GURU

A. Petunjuk Umum

1. Kegunaan

a. Keterangan diri pegawai

b. Nomor petunjuk pegawai

c. Keterangan keluarga

d. Riwayat pendidikan / kursus

e. Penataran yang pernah diikuti.

f. Kegiatan di organisasi / kemasyarakatan.

g. Tanda penghargaan.

h. Kegemaran / hobby

i. Pemindaan.

J Riwayat pekerjaan.

2. Yang dimaksud dengan pegawai di sini adalah pegawai negeri pada SD negeri dan swasta yang

menjabat:

a. Kepala Sekolah

b. Guru yang mengajar di sekolah

c. Penjaga sekolah

3. Kartu pribadi pegawai diisi oleh kepala sekolah rangkap empat untuk:

a. Sekolah

b. Yang bersangkutan

c. Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kecamatan.

d. KANDEP Pendidikan dan kebudayaan Kecamatan.

4. Kartu pribadi pegawai untuk sekolah disimpan oleh Kepala Sekolah di dalam map atau kotak

khusus untuk kartu pegawai.

5. Kartu pegawai diisi dengan data kepegawaian yang sebenarnya. 6. Kartu pegawai ditulis huruf cetak / balok dengan tinta hitam. 7. Kalau pegawai pindah tempat bertugas, kepala sekolah mengisi format pemindahan

kepegawaian 12 dan membubuhi tandatangan pada kolom yang telah disediakan baik pada

kartu pribadi pegawai untuk sekolah atau maupun kartu pribadi pegawai untuk sekolah atau

maupun kartu pribadi pegawai untuk pegawai yang bersangkutan yang akan diserahkan kepala

sekolah tempat ia bertugas.

a. Sekolah yang ditinggalkan.

b. Sekolah yang baru.

c. Dinas P dan K Kecamatan

d. KANDEP P dan K Kecamatan.

8. Pemilik kartu yang bersangkutan menempelkan pas foto dengan ukuran 3 x 4 cm pada kolom

yang telah disediakan untuk itu.

39

Page 40: Format Format Kepegawaian

B. Petunjuk Khusus

I. Keterangan diri pegawai

1. Nama lengkap : Diisi dengan nama lengkap (jangan disingkat).

2. Tempat dan tgl lahir : Cantumkan pula gelar kesarjanaan jika dimiliki.

3. A l a m at : Diisi dengan nama jalan dan nomor.

4. Jenis kelamin : Diisi dengan jenis kelamin.

5. Agama : Diisi dengan agamanya.

6. Golongan darah : Diisi dengan golongan darah.

7. Jabatan : Diisi dengan : Kepala Sekolah, guru kelas atau penjaga sekolah

8. Status mengajar : Diisi dengan status mengajar.

9. Status perkawinan : Disi dengan status perkawinan.

II. Nomor Petunjuk Pegawai

1. N I P : Diisi dengan NIP

2. No. KARPEG ; Diisi dengan nomor Kartu Pegawai

3. No. Kartu TASPEN : Diisi dengan Kartu TASPEN

4. No. Kartu ASKES : Disi dengan nomor ASKES

III. Keterangan Keluarga

a. Suami / Isteri : Apabila isteri lebih dari seorang tuliskan pula nama isteri ke -

1, ke -2 dan seterusnya.

b. A n a k : Diisi dengan nama semua anak yang menjadi tanggungan.

Apabila anak itu anak angkat lajur keterangan diisi dengan

nama nomor tgl. Bulan dan tahun surat akte pengangkatan.

IV. Riwayat Pendidikan / Kursus : Diisi dengan riwayat pendidikan / kursus.

V. Penataran yang pernah diikuti : Diisi dengan penataran yang pernah diikuti.

VI Kegiatan di Organisasi /

Kemasyarakatan : Diisi dengan kegiatan dalam organisasi / kemasyarakatan.

VII. Tanda jasa / Penghargaan :

Contoh : Saudara Zaleba dinilai paling baik oleh panitia perlombaan

tersebut untuk tingkat nasional, maka dalam lajur tingkat,

ditulis Nasional. Pejabat yang memberi Surat Keputusan

adalah Presiden.

VIII. Kegemaran / Hobby : Diisi dengan kegemaran / hobby.

IX. Pemindahan : Diisi dengan data pemindahan.

X. Riwayat pekerjaan : Diisi dengan riwayat pekerjaan.

40