Upload
savitri-ahs
View
53
Download
4
Embed Size (px)
DESCRIPTION
F
Citation preview
TABEL INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
BULAN: JANUARI 2014
NO JENIS INSIDENDAMPAK (D) PROBABILITAS (P)
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 DXP1 25/1/2014 X X 2 biru
2 21/1/2014 X X 2 biru
3 30/1/2014 X X 4 hijau
4 Pasien batal operasi 9/1/2014 X X 1 biru
5 10/1/2014 X X 10 merah
6 4/1/2014 X X 1 hijau
NAMA /RUAN
GTINDAKAN SEGERA DARI UNIT KERJA
DILAPORKAN TANGGAL
AKAR MASALA
H
SKOR RESIK
O
PETA RESIKO
Perawat tertusuk jarum spuit bekas pasien HbSAg
cek lab ke UGD kemudian vaksinasi HbSAg
needle stick injury
Pasien jatuh di kamar mandi
pasien ditidurkan, ukur TTV, beri O2 3 lpm, lapor DPJP
pasien jatuh
Pasien jatuh di dekat tempat tidur
bantu pasien ke tempat tidur, observasi KU dan TTV, mengobati luka, kaji ulang risiko jatuh
pasien jatuh
perawat konfirmasi ke IBS tentang penyebab pembatalan
batal operasi
Pasien jatuh dari tempat tidur
RJP dan lapor anestesi
pasien jatuh
Penentuan dosis obat Dobutamin belum tepat
mengoreksi kembali ke dosis seharusnya, mengevaluasi TD per 3 jam
kesalahan dosis obat
7 3/1/2014 X X 1 biru
8 26/1/2014 biru
IKP JML BANCH JMLSENTINEL 1 MERAH 1
KTD 4 KUNING 0KTC 0 HIJAU 2KNC 3 BIRU 5
TOTAL 8
Penemuan obat elektrolit konsentrat tinggi NaCL 3% di loker pasien
mengembalikan cairan elektrolit konsentrat tinggi NaCL 3% ke Depo Farmasi
penemuan HAM di loker pasien
Pasien pindah ruang, ditolak perawat jaga ruang tujuan
evaluasi ulang oleh pengawas dan kepala ruang masing-masing ruangan terkait
penolakan pasien oleh perawat ruang tujuan
TABEL INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
KTD
KTD
KTD
KTD
RCA
KNC
JENIS IKP
TINDAK LANJUT UNIT
KERJA
TGL PENYELE
SAIAN
PENANGGUNG
JAWAB
investigasi sederhana
investigasi sederhana
investigasi sederhana
investigasi sederhana
sentinel
investigasi sederhana
KNC
KNC
investigasi sederhana
TABEL INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
BULAN: MARET 2014
NO JENIS INSIDENDAMPAK (D) PROBABILITAS (P)
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 DXP1 3/26/2014 X X 15 merah
2 3/28/2014 X X 15 merah
3 4/1/2014 X X 4 kuning
NAMA/RUANG
TINDAKAN SEGERA DARI UNIT KERJA
DILAPORKAN TANGGAL
AKAR MASALAH
SKOR RESIKO
PETA RESIK
O
Pasien melompat dari jendela lt6
membawa pasien ke IGD
ketidakpatuhan petugas dalam asesmen resiko jatuh
Pasien melompat dari jendela lt3
membawa pasien ke IGD
ketidakpatuhan petugas dalam asesmen resiko jatuh
pasien psikiatri jatuh dari sepeda
lapor dr jaga psikiatri, lapor dr jaga bedah, advis foto rontgen, psn dilak reposisi pemasangan gips
kurangnya pengawasan perawat thd pasien psikiatri
4 3/12/2014 X X 2 biru
5 3/27/2014 X X 1 biru
6 3/21/2014 X X 1 biru
7
3/8/2014 X X
1
biru8
lapor DPJP 3/5/2014 X X
2
biru
obat dalam loker obat tdk sesuai identitas pasien
mengembalikan obat ke loker semula
tidak efektifnya serah terima obatdari farmasi ke perawat
salah nama pasien saat pemberian tranfusi diketahui saat doblecek sblm diberikan
klarifikasi ke UTD
ketidakpatuhan petugas UTD dalam verifikasi produk darah
order obat ke depo farmasi sentral diberi obat pasien lain
lapor farmasi, minta obat pengganti
ketidakpatuhan petugas farmasi dalam verifikasi obat
mengantar radioterapi tanpa konfirmasi PPJP
membawa pasien kembali ke merak
ketidakpatuhan SPO
hasil laborat terlambat dilaporkan
petugas lab kurang memahami SPO lab kritis
9
4/2/2014 X X
1
biru
IKP JML BANCH JMLSENTINEL 2 MERAH 2
KTD 1 KUNING 1KTC 2 HIJAU 0KNC 4 BIRU 6
TOTAL 9
kesalahan pelabelan obat oral
mengembalikan obat ke depo dan meminta obat yg benar
ketidakpatuhan petugas farmasi dalam verifikasi obat
TABEL INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
RCA 3/26/2014
RCA 3/28/2014
KTD RCA 31/04/2014
JENIS IKP
TINDAK LANJUT
UNIT KERJA
TGL PENYELESAIA
N
PENANGGUNG JAWAB
sentinel
Direktur Utama
sentinel
Direktur Utama
Kepala Ruang dan tim pasient safety
KNC 3/12/2014 Kepala Ruang
KNC 3/27/2014 Kepala Ruang
KTC 3/20/2014 Kepala Ruang
KNC 3/7/2014 Kepala Ruang
KTC 3/4/2014 Kepala Ruang
investigasi
sederhana
investigasi sederhana
investigasi
sederhana
investigasi sederhana
investigasi sederhana
KNC 4/2/2014 kepala ruang
investigasi sederhana
TABEL INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
BULAN: FEBUARI 2014
NODAMPAK (D) PROBABILITAS (P)
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 DXP1 20/2/2014 3 1 3
2 19/2/2014 1 3
3 19/2/2014 2 2 4
4 19/2/2014
2 2
4
JENIS INSIDEN
NAMA/ RUANG
TINDAKAN SEGERA
DARI UNIT KERJA
DILAPORKAN TANGGAL
AKAR MASALAH
SKOR
RESIKO
pasien operasi craniotomi belum selesai dihentikan
monitor kondisi pasien, lapor dpjp, ka instalasi
operator kelelahan oprasi dihentikan
pasien jatuh dikamar mandi
monitor kondisi pasien, lapor karu
kurang pengawasan petugas
injeksi MTX 5 kali tusukan tidak berhasil
monitor kondisi pasien
tingkat kesulitan tinggi
terjadi ekstravasasi setelah infus dilepas
monitor kondisi pasien
kondisi pasien kurang baik
5 28/2/2014 x x
6
25/2/2014 1 1
1
7
9/2/2014 1 1
1
8
cendra 2/12/2014 x x
15
SAMPEL DARAH LISIS
ambil hasil lab
Kompetensi perawat terhadap pengambilan sampel darah kurang
terapi amlodipin disiapkan amoksilin
menarik dan mengganti obat dengan amlodipin 5mg
tidak ada dobel cek
salah menempatkan hasil PA di cm pasien lain
perawat terburu buru dalam menempatkan hasil PA oleh karena beban kerja meningkat
tidak sesuai antara resep obat dengan obat yg harus masuk
konfirmasi dpjp
kondisi pasien kurang baik dan kurang efisiennya pengelolaan
9
19/2/2014 x x
3
10
15/2/2014 x x
3
11
19/2/2014 x x
3
12
19/2/2014 x x
2
13
25/2/2014 1 4
4
14
25/2/2014 1 3
3
protokol dosis obat belum ditulis
hubungi dpjp
kurang pengecekan
pasien melarikan diri
lapor dokter jaga
kurang pengawasan petugas
beda dosis protokol obat dan arsiran
lapor handling obat
kurangnya pengecekean
tidak sesuai antara resep obat dengan obat yg harus masuk
lapor farmasi
kurangnya pengecekean
pasien tertunda penyelesaian billing
koordinasi dengan farmasi
beban kerja tinggi
tindakan kemoterapi tertunda
pasien dikembalikan ruangan
ketidakpatuhan petugas terhadap sop kemoterapi
15
24/2/2014 1 4
4
IKP JML BANCH
SENTINEL 0 MERAHKTD 4 KUNINGKTC 1 HIJAUKNC 10 BIRU
TOTAL 15
ketidaklengkapan berkas sitostatika, pasien dikembalikan
koordinasi ruangan asal
ketidakpatuhan petugas terhadap sop kemoterapi
TABEL INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
biru KTD 20/2/2014 dpjp
biru KTD 19/2/2014 karu
biru KTD 19/2/2014 dpjp
biru KTD
19/2/2014 dpjp
PETA RESIKO TINDAK
LANJUT UNIT KERJA
TGL PENYELES
AIAN
PENANGGUNG
JAWAB
investigasi sederhana
investigasi sederhana
investigasi sederhana
investigasi sederhana
biru KTC
biru KNC 25/2/2014 PPJP
biru KNC 14/2/2014
biru KNC
investigasi sederhana
investigasi sederhana
investigasi sederhana
febuari 2014
dpjp, komdik yanmed
hijau KNC lapor dpjp 19/2/2014 dpjp
hijau KNC lapor karu 19/2/2014 karu
hijau KNC 19/2/2014 dpjp
hijau KNC 19/2/2014 karu
hijau KNC 23/2/2014 karu
biru KNC 23/2/2014 karu
lapor handling
lapor farmasi
koordinasi billing
koordinasi dpjp
hijau KNC 23/2/204 karu
JML0
069
15
sosialisasi ulang regulasi kemoterapi
GRAFIK INSIDEN KESELAMATAN PASIENJANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUST SEPT
SENTINEL 1 0 2 1 #REF! 0 #REF! #REF! #REF!KTD 4 4 1 3 #REF!KTC 0 1 2 0 3
GRAFIK BANCH INSIDEN KESELAMATAN PASIEN MERAH KUNING BIRU HIJAU
JAN 1 0 5 2FEB 0 0 9 6MAR 2 1 6 0APR #REF! #REF! #REF! #REF!MEIJUNJULAGUSTSEPOKTNOPDES
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOV
1
0
2
1
0 0 0 0 0 0 0
4
4
1
3
0 0 0 0 0 0 0
0 1 2
0
3
0 0 0 0 0 0
GRAFIK INSIDEN KESELAMATAN PASIENRSUP dr.KARIADI SEMARANG TAHUN 2014
SENTINEL KTD KTC
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEP OKT NOP0
2
4
6
8
10
12
14
16
10
2
0 0 0 0 0 0 0 00
0
1
0 0 0 0 0 0 0 0
5
9 6
0 0 0 0 0 0 0 0
2
6
0
0 0 0 0 0 0 0 0
BANCH METRIK IKP 2014RSUP dr.KARIADI SEMARANG
HIJAU
BIRU
KUNING
MERAHjumlah ikp
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEP OKT NOP0
2
4
6
8
10
12
14
16
10
2
0 0 0 0 0 0 0 00
0
1
0 0 0 0 0 0 0 0
5
9 6
0 0 0 0 0 0 0 0
2
6
0
0 0 0 0 0 0 0 0
BANCH METRIK IKP 2014RSUP dr.KARIADI SEMARANG
HIJAU
BIRU
KUNING
MERAHjumlah ikp
OKT NOV DES#REF! #REF!
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOV
1
0
2
1
0 0 0 0 0 0 0
4
4
1
3
0 0 0 0 0 0 0
0 1 2
0
3
0 0 0 0 0 0
GRAFIK INSIDEN KESELAMATAN PASIENRSUP dr.KARIADI SEMARANG TAHUN 2014
SENTINEL KTD KTC
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEP OKT NOP0
2
4
6
8
10
12
14
16
10
2
0 0 0 0 0 0 0 00
0
1
0 0 0 0 0 0 0 0
5
9 6
0 0 0 0 0 0 0 0
2
6
0
0 0 0 0 0 0 0 0
BANCH METRIK IKP 2014RSUP dr.KARIADI SEMARANG
HIJAU
BIRU
KUNING
MERAHjumlah ikp
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEP OKT NOP0
2
4
6
8
10
12
14
16
10
2
0 0 0 0 0 0 0 00
0
1
0 0 0 0 0 0 0 0
5
9 6
0 0 0 0 0 0 0 0
2
6
0
0 0 0 0 0 0 0 0
BANCH METRIK IKP 2014RSUP dr.KARIADI SEMARANG
HIJAU
BIRU
KUNING
MERAHjumlah ikp
PENYEBAB INSIDEN KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2014
NO INSIDEN Sub Insiden JANUARI FEBRUARI MARET
1 Pasien jatuh a kamar mandib tempat tidurc gedungd sepeda
3 obat a salah dosisb salah tempatc salah obatd salah waktu e salah pasienf salah labelg resep tak lengkaph 0bat kosongi terapi tidak diberikanj alergi obat
4 pasien pindah ruang tranfer salah5 Gagal operasi /tunda6 Kompetensi Perawat/dokter kurang a dokter
b perawat/ 7 ektravasasi post infus8 salah penempatan hasil lab PA9 pasien melarikan diri
10 Tunda penyelesaian billing11 Tranfusi salah nama
12 Mengantar Radioterapi salah waktu 13 Laboratorium terlambat dilaporkan
sampel hilangsalah pasienlama hasilnya
14 fasilitas rusak lampu mikroskop meletus15 komplikasi tindakan a empisema
b ET tercabut16 Komunikasi kurang efektif mau operasi , tak puasa17 Pasien a pasien amok
b singkatan tak standardc salah pasien
meninggal di poliklinik18 Assesmen ulang tak lengkap19 identitas gelang px belum diberi20 efusi perikardial post pci resiko medis/ku21 kateterisasi jantung meninggal di kerjakan residen
diagnosa medis byk dg resiko tinggi22 death on table angiografi koroner gagal23 alat medis rusak Guide Wire PTCA putus di koroner24 syok anafilaktik syok anafilaksis setelah di anestesi25 lahir meninggal bblr lahir di Rontgen26 operasi tidak tepat waktu jam operasi mundur27 gagal tindakan intubasi gagal pasien mati28 alat medis rusak lampu operasi pecah di ibs29 LOS > 30 hari30 infus blong infus blong
31 Meninggal post punksi asites
32 Penurunan KU pasien
Tindakan punksi asites dikerjakan tidak sesuai regulasi RS
Pasien meninggal post craniotomi hari ke 8 dan post trakeostomi
0 0 0
KETUA TIM KPRS
Elyana S, Skep,Ns,MARS
APRIL MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOV DES JUMLAH JUMLAH0000 00000000000 000
0 40 220 20 20 10 10 10 10 1
0 10 00000 120 20 10 10000 00 20 10 10 1
0 20 10 10 10 10 10 10 20 1
0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 69
TABEL INSIDEN KESELAMATAN PASIEN BULAN: DESEMBER 2014
NO JENIS INSIDEN AKAR MASALAH DAMPAK (D)
1 2 3 4
KTC V
IKP JMLSENTINEL 0
KTD 0KTC 1
NAMA/ RUANG TINDAKAN SEGERA DARI
UNIT KERJADILAPORKAN
TANGGAL
RAJAWALI2B
11 AGT 2015 JAM 12.00
KNC 0
TOTAL 1
TABEL INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
DAMPAK (D) PROBABILITAS (P) SKOR RESIKO
5 1 2 3 4 5 DXP
V 1 KTC
0
0
0
BANCH JMLMERAH 0KUNING 0HIJAU 0
PETA RESIKO
JENIS IKP
TINDAK LANJUT UNIT
KERJA
TGL PENYELESAIAN
PENANGGUNG JAWAB
BIRU 0