Format Lansia

7/23/2019 Format Lansia

http://slidepdf.com/reader/full/format-lansia 1/9

FORMAT PENGKAJIAN DATA DASAR USIA LANJUT

I. IDENTITAS

Nama :

Alamat :

Nama wisma :

Jenis kelamin : laki-laki perempuan

Umur : 84 tahun

Kategori : Middle Elderly Old ery old

!tatus : Menikah tidak menikah "anda duda

Agama : #slam $rotestan %indu Katolik &udha

!uku : Jawa Madura lain-lain' se(utkan ) ) ) ) )*ingkat $endidikan : #ndustri !h+ool !, !*$ !*A $*

ama tinggal di panti : . / th / 0 1 th 2 1 th

!um(er pendapatan :

Ada' ))))))

*idak' "elaskan ))))))

Keluarga yang dapat dihu(ungi :

Ada' ))))))

*idak' )))))))

3iwayat peker"aan :

II. RIWAYAT KESEHATAN

Keluhan yang dirasakan saat ini :

Nyeri dada pusing (atuk panas sesak

atal diare "antung (erde(ar nyeri sendi

$englihatan tidak ka(ur $englihatan ka(ur

ain-lain' .......................

Keluhan yang dirasakan 1 (ulan terakhir :

$enyakit yang diderita saat ini: sesak na5as 6$$OM7 nyeri sendirematik

,iare penyakit kulit "antung mata

Konstipasi ,M %ipertensi lain-lain .....................

1



III. STATUS FISIOLOGIS

$ostur tulang (elakang lansia : tegap mem(ungkuk ki5osis

!koliosis ordosis

Tanda-tanda vital dan status gizi!uhu : )))))o 9el+ius

*ekanan darah : ))))))) mm%g

Nadi : )))))))menit

3espirasi : )))))))menit

&erat (adan : )))))) kg

*inggi (adan : ;; +m

6#M*7 :

PENGKAIAN HEA! TO TOE

/) Kepala :Ke(ersihan : Kerontokan ram(ut :

<) Mata :Kon"ungti=a :!klera :!tra(ismus :$englihatan :$eradangan :3iwayat katarak :$enggunaan alat (antu penglihatan :

1) %idung :&entuk :$eradangan :$en+iuman :

4) Mulut dan tenggorokanKe(ersihan :

igi palsu :Mukosa :$eradanganstomatitis :igi geligi :3adang gusi :Kesulitan mengunyah :Kesulitan menelan :

>) *elingaKe(ersihan :

$eradangan :

$endengaran :Alat (antu :

2



,aun telinga :

?) eher :

$em(esaran kelen"ar thyroid :

J, :

Kaku kuduk :

@) ,ada

&entuk dada :

3etraksi :

heeBing :

3on+hi :

8) A(domen&entuk :

Nyeri tekan :Kem(ung :!upel :&ising usus : Massa :

C) enetaliaKe(ersihan :%aemorhoid :%ernia :$rolaput :e+et :

/D)Ekstremitas

Kekuatan otot skala / 0 >

umpuh

Ada kontraksi

Melawan gra5itasi dengan sokongan

Melawan gra5itasi tetapi tidak ada tahanan

Melawan gra5itasi dengan tahanan sedikit

Melawan gra5itasi denngan kekuatan penuh

3entang gerak :

,e5ormitas :

*remor :

Edema kaki :

$enggunaan alat (antu )))))))))))))))))))))))))))))))))

3e5leks:

Ot"t Kanan Ki#i&i+eps

*ri+eps

3



Knee

A+hiles

//) #ntegumen

Ke(ersihan :

arna :Kelem(a(an :

angguan pada kulit :

/<) *est Koordinasikeseim(angnan

N" AS$%& P%nilaian K%t%#angan Nilai/ &erdiri dengan postur normal

< &erdiri dengan postur normal 6matatertutup7

1 &erdiri dengan satu kaki

4 &erdiri' 5leksi trunk' dan (erdiri ke posisinetral

> &erdiri' lateral dan 5leksi trunk

? &er"alan' tempatkan salah satu tumitdidepan "ari kaki yang lain

@ &er"alan sepan"ang garis lurus

8 &er"alan mengikuti tanda gam(ar pdlantai

C &er"alan mundur

/D &er"alan mengikuti lingkaran

// &er"alan dengan tumit

/< &er"alan dengan dengan u"ung kakiu'la(

#nterpretasi : 25 : Ny. Mu mampu beraktifitas dengan bantuan sedang sampai maksimal.

K#it%#ia $%nilaian )

4 : melakukan akti=itas dengan lengkap

1 : !edikit (antuan 6untuk keseim(angan7

< : ,engan (antuan sedang sampai maksimal

/ : *idak mampu melakukan akti=itas

Keterangan: 4< 0 >4 : melakukan akti=itas dengan lengkap <8 - 4/ : sedikit (antuan 6untuk

keseim(anngan 7 /4 - <@ : ,engan (antuan sedang sampai

maksimal

. /4 tidak mampu melakukan akti=itasI*. PENGKAIAN PSIKOSOSIAL%u(ungan dengan orang lain lain dalam wisma : *idak dikenal se(atas kenal mampu (erinteraksi

Mampu ker"a sama%u(ungan dengan orang lain diluar wisma di dalam panti *idak dikenal se(atas kenal mampu (erinteraksi

Mampu ker"a samaKe(iasaan lansia (erinteraksi ke wisma lainnya dalam panti !elalu sering "arang tidak pernah!ta(ilitas emosi a(il sta(il irita(el datarJelaskan :Moti=asi $enghuni panti

4



Kemauan sendiri tepaksarekuensi kun"ungan keluarga / F(ulan < F(ulan tidak pernah

P%ng&a+ian 'asala( int%l%&tual*ingkat kerusakan intelektual 6menggunakan !$M!G7 a"ukan pertanyaan di(awah ini

,%na# Sala( N"'"# P%#tanaan aa/an &li%n/ *anggal (erapa hari ini H

< %ari apa sekarang H

1 Apa nama tempat iniH

4 ,imana alamat i(u(apak H

> &erapa umur i(u(apak H

? Kapan i(u(apak lahir H

@ !iapa presiden #ndonesia H

8 !iapa presiden #ndonesia se(elumnya H

C !iapa nama i(u anda H

/D Kurangi 1 dari <D dan tetap pengurangan

1 dari setiap angka (aru' se+ara menurun

Jumlah

#nterpretasi :!alah D - 1 : 5ungsi intelektual utuh!alah 4 0 > : 5ungsi intelektual kerusakan ringan!alah ? 0 8 : 5ungsi intelektual kerusakan sedang!alah C 0 /D : 5ungsi intelektual kerusakan (eratKesimpulan : 1 : 5ungsi intelektual utuh)

Id%nti0i&asi As$%& K"gniti0

,engan menggunakan MM!E 6 Mini Mental !tatus Eam7

N"As$%&

K"gniti0Nilai1a2

NilaiKli%n

K#it%#ia aa/an &li%n

/ OrientasiMenye(utkan dengan (enar:

*ahun:;I Musim:;'tanggal :;%ari: ;'&ulan :

<orientasi

,imana kita sekarang (erada HNegaraI $ropinsiI Ka(upatenkota

$antiI isma

1 3egistrasi

!e(utkan 1 nama o("ek 6mis: kursi'

me"a' kertas7' kemudian ditanyakanpada klien' klien men"awa(:Ku#si3 1%+a3 &%#tas

4)$erhatian

dankalkulasi

Meminta klien (erhitung mulai dari/DD kemudian kurangi @ sampai lima

tingkat'$asien men"awa(:

C1I 8?I @CI @<I ?>

>) MengingatMinta klien untuk mengulangi ketiga

o("ek pada poin ke 1 6tiap poinnilainya /

? &ahasa Menanyakan kepada klien tentang(enda 6sam(il menun"ukkan (enda

terse(ut7

5



/) Me"a<) Jil(a(

Minta klien untuk mengulangi kata(erikut:

*idak adaI danI "ikaI atau tetapi

Klien men"awa(:

Minta klien untuk mengikuti perintah(erikut yang terdiri dari 1 langkah :/) am(il kertas di tangan perawat

<) lipat kertas terse(ut1) dan letakan di me"a samping

tempat tidur

$erintahkan kepada klien untuk hal(erikut 6(ila akti=itas sesuai perintah

nilai satu pointutup mata anda

$erintahkan kepada klien untukmenuliskan kalimat dan menyalin

gam(ar

*otal Nilai

#nterpretsi hasil:<4 0 1D : tidak ada gangguan koLniti5/8 0 <1 : gangguan koLniti5 sedangD 0 /@ : gangguan koLniti5 (eratKesimpulan : /C : angguan koLniti5 sedang)

*. PENGKAIAN PERILAKU TERHA!AP KESEHATAN

Ke(iasaan merokok : 2 1 (atang sehari . 1 (atang sehari tidak merokok

Ke(iasaan minum al+ohol : tidak pernah kadang-kadang sering

Ke(iasaan minum kopi : tidak ya / gelashari

< gelas hari 2 1 gelas hari

PENGETAHUAN PE1ENUHAN KE,UTUHAN SEHARI-HARIApakah anda sudah mengerti tentang makanan yang sehat : !udah mengerti dan "elas sudah mengerti tetapi kurang "elas (elum

mengertiApakah anda sudah mengerti tentang penyakit yang anda derita H !udah mengerti dan "elas sudah mengerti tetapi kurang "elas (elum

mengertiApakah anda mengerti tentang pen+egahan penyakit-penyakit pada usia lan"ut

!udah mengerti dan "elas sudah mengerti tetapi kurang "elas (elum

mengertiApakah anda sudah mengerti tentang latihan-latihan 5isik untuk usia lan"ut

6



!udah mengerti dan "elas sudah mengerti tetapi kurang "elas (elum

mengerti

POLA PE1ENUHAN KE,UTUHAN SEHARI-HARI$ola pemenuhan ke(utuhan nutrisi:rekuensi makan : / Fhr < Fhr 1 Fhr tdk teraturJumlah makanan yang diha(iskan : / porsi ha(is porsi . porsi ain-lainMakanan tam(ahan : diha(iskan tidak diha(iskan kadang-< ha(is$ola pemenuhan ke(utuhan +airan :rekuensi minum : . 1 gelashr 2 1 gelashrAlasan . 1glshari : takut ken+ing mlm hari tdk merasa haus $ersediaan air minum ter(atas ke(iasaan minum sedikitJenis minuman : air putih t e h kopi susu ain-lain$ola ke(iasaan tidur :

Jumlah waktu tidur: . 4 "am 4 0 ? "am 2 ? "amangguan tidur (erupa : insomnia sering ter(angun sulit mengawali*idak ada gangguan

$enggunaan waktu luang ketika tidak tidur : !antai diam sa"a ketrampilan kegiatan keagamaan$ola eliminasi , A , )rekuensi : / Fhr < Fhr lain-lain' "elaskan ) )) ) )Konsistensi : en+er lem(ek kerasangguan & A & : inkontinensia al=i konstipasi ,iare *idak ada gangguan$ola , A K )

rekuensi : / 0 1 Fhr 4 0 ? Fhr 2 ?Fhrarna Urine : kuning "ernih putih "ernih kuning keruhangguan , A K ) inkontinensia urine retensio urine ainnya : ) ) ) ) ) ) ) ) )$ola Akti=itasKegiatan produkti5 lansia yang sering dilakukan : mem(antu kegiatan di dapur &erke(un peker"aan rumah tangga ketrampilan tangan$ola pemenuhan ke(ersihan diriMandi : / Fhr < Fhr 1Fhr!ikat gigi : /Fhr <Fhr tidak pernah' alasan ) ) ) ) )Menggunakan pasta gigi : ya tidak

Ke(iasaan (erganti pakaian : /Fhr <Fhr ain-lain' "elaskan )))))))*ingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari 6indeks &erthel7

N" K#it%#ia !gn.

,antuan1andi#i

S&"# gdid$t

K%t%#angan

/ Makanrek)'

"ml)'"enis

< Minumrek)' "ml)'

"enis

1&erpindah dari kursi roda ke tempat tidur'

atau se(aliknya

4$ersonal toilet 6+u+i muka' menyisir ram(ut'

gosok gigi7rekuensi

7



>Keluar masuk toilet 6men+u+i pakaian'

menyeka tu(uh' menyiram7

? Mandi rekuensi

@ Jalan di peremukaan datar

8 Naik turun tangga

C Mengenakan pakaian

/D 9ontrol (owel 6( a (7 rekuensi:Konsistensi:

// 9ontrol (ladder 6( a k7rekuensi

arna

/< Olah ragalatihanJenis

5rekuensi

/1 3ekreasipeman5aatan waktu luangJenis

5rekuensi

Jumlah

#nterpretasi:. ?> : ketergantungan total?> 0 /<> : ketergantungan se(agian/1D : mandiriKesimpulan : ) ) ) ) )

*I. PENGKAIAN LINGKUNGAN

uas (angunan :

&entuk (angunan : rumah petak asrama $a=iliun

Jenis (angunan : permanen semi permanen non permanen

Atap rumah : genting seng i"uk as(es

,inding : tem(ok kayu (am(u Lain-lain .....

(jelaskan)

antai : semen tegel keramik tanah

ainnya: ) ) ) ) )

Ke(ersihan lantai : (aik cukup kurang

entilasi : . /> luas lantai /> luas lantai

$en+ahayaan : (aik kurang' "elaskan ) ) ) ) )

$engaturan penataan pera(ot : (aik kurang' "elaskan ) ) ) ) )

Sanitasi

$enyediaan air (ersih 6M9K7 :

$,AM sumur mata air sungai dll' se(utkan

$enyediaan air minum : air dire(us sendiri air mineral' lain-lain se(utkan ) ) ) )

Jam(an : leher angsa +emplung ter(uka +emplung tertutup

ain-lain ' se(utkan ) ) ) ) )

!arana pem(uangan air lim(ah 6!$A7: got sungai' lain-lain se(utkan ) ) ) ) )

$em(uangan sampah : ditim(un di(akar daur ulang

8



,ikelola dinas

$olusi udara : tidak ada ada' (ila ada dari mana se(utkan ) ) ) ) )

Ke(eradaan (inatang pengerat : ada, jelaskan.... tidak ada

Fasilitas

$eternakan : ada tidak ada' "enis ) ) ) ) )

!arana olah raga : tidak ada ada' "enis ) ) ) ) )

*aman : tidak ada ada' "enis ) ) ) ) )

3uang pertemuan : tidak ada ada' luas ) ) ) ) )

!arana hi(uran : tidak ada ada' "enis ) ) ) ) )

!arana i(adah : tidak ada ada' "enis ) ) ) ) )

K%a'anan dan T#ans$"#tasi

Keamanan :!istem keamanan lingkungan : penanggulangan ke(akaran ada tidak ada

$enanggulangan (en+ana : ada tidak ada

*ransportasi :

Kondisi "alan masuk panti : rata tidak rata li+in

*idak li+in

Jenis transportasi yang dimiliki : mo(il sepeda motor

ainnya' ) ) ) ) ) "umlah : ) ) ) ) )) ) )

Komunikasi :

!arana komunikasi : ada tidak ada

Jenis komunikasi yang digunakan dalam panti : telepon kotak surat

a lain-lain' se(utkan ) ) ) ) )

9ara penye(aran in5ormasi : langsung tidak langsung

ain-lain' se(utkan ) ) ) ) ) )

9

Documents

Format Lansia