Upload
puskesmas-puruk-cahu
View
247
Download
3
Embed Size (px)
Citation preview
8/16/2019 Format Laporan Kunjungan Dan Rujukan
1/20
8/16/2019 Format Laporan Kunjungan Dan Rujukan
2/20
8/16/2019 Format Laporan Kunjungan Dan Rujukan
3/20
LAPORAN KUNJUNGAN & RUJUKAN
ILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP)
DR. COA SAO BENG
BULAN PELAYANAN ......................
NAMA PESERTA DIAGNOSA DIRUJUK
8/16/2019 Format Laporan Kunjungan Dan Rujukan
4/20
8/16/2019 Format Laporan Kunjungan Dan Rujukan
5/20
TTD PASIEN
8/16/2019 Format Laporan Kunjungan Dan Rujukan
6/20
8/16/2019 Format Laporan Kunjungan Dan Rujukan
7/20
LA
FASILITAS
PUSK
BU
NO TANGGAL NOMOR KARTU PESERTA (TERDAFTAR)NOMOR KARTU PESERTA
(TIDAK TERDAFTAR)
8/16/2019 Format Laporan Kunjungan Dan Rujukan
8/20
Jumlah Ku!u"a P#$#%a T#%'aa%
Jumlah Ru!u*a P#$#%a T#%'aa%
Jumlah Ku!u"a P#$#%a T+'a* T#%'aa%
Jumlah Ru!u*a P#$#%a T+'a* T#%'aa%
8/16/2019 Format Laporan Kunjungan Dan Rujukan
9/20
ORAN KUNJUNGAN & RUJUKAN
KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP)
SMAS ........................................
AN PELAYANAN ......................
NAMA PESERTA DIAGNOSA DIRUJUK
8/16/2019 Format Laporan Kunjungan Dan Rujukan
10/20
......................., ....... .....
(..............................
8/16/2019 Format Laporan Kunjungan Dan Rujukan
11/20
TTD PASIEN
8/16/2019 Format Laporan Kunjungan Dan Rujukan
12/20
....................... 2014
...................................)
8/16/2019 Format Laporan Kunjungan Dan Rujukan
13/20
NO TANGGAL NAMA PESERTANOMOR KARTU
PESERTA (TERDAFTAR)
NOMOR KARTUPESERTA (TIDAK
TERDAFTAR)
8/16/2019 Format Laporan Kunjungan Dan Rujukan
14/20
Jumlah Ku!u"a P#$#%a T#%'aa%
Jumlah Ru!u*a P#$#%a T#%'aa%
Jumlah Ku!u"a P#$#%a T+'a* T#%
Jumlah Ru!u*a P#$#%a T+'a* T#%'a
LAPORAN KUNJUNGAN & RUJUK
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTA
PUSKESMAS PURUK CAHU
BULAN PELAYANAN ..................
NO TANGGAL NAMA PESERTANOMOR KARTU
PESERTA (TERDAFTAR)
NOMOR KARTUPESERTA (TIDAK
TERDAFTAR)
8/16/2019 Format Laporan Kunjungan Dan Rujukan
15/20
NO TANGGAL NAMA PESERTANOMOR KARTU
PESERTA (TERDAFTAR)
NOMOR KARTUPESERTA (TIDAK
TERDAFTAR)
8/16/2019 Format Laporan Kunjungan Dan Rujukan
16/20
8/16/2019 Format Laporan Kunjungan Dan Rujukan
17/20
DIAGNOSA DIRUJUK TTD PASIEN
8/16/2019 Format Laporan Kunjungan Dan Rujukan
18/20
Puruk Cahu, ............................... 2015
(...........................................................)N
A (FKTP)
....
DIAGNOSA DIRUJUK TTD PASIEN
8/16/2019 Format Laporan Kunjungan Dan Rujukan
19/20
DIAGNOSA DIRUJUK TTD PASIEN
8/16/2019 Format Laporan Kunjungan Dan Rujukan
20/20