LABORATORIUM JURUSAN KIMIAFAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA(FMIPA UNESA)

Gedung C2 Kampus Ketintang Surabaya Telp./Fax. : (031)8298761

Hal : Permohonan Ijin Kepada : Pemakaian Alat dan Bahan Yth. Ketua Laboratorium Jurusan Kimia

u.p.Ka.Sub.Lab. Kimia SekolahFMIPA UNESA

Dengan hormat, yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : 1…………………………………………………/No.Reg :……………………… 2…………………………………………………/No.Reg :………………………

Prodi / Angkatan : S-1 Pendidikan Kimia /………………………Keperluan : Pemakaian alat dan bahan untuk MKPBM I/II/III/PPL I/…….Kelas : Reguler/Non Reguler/Kelas PlusJudul Percobaan Simulasi : ………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….Pembimbing : ……………………………………………………

ALATNo

.Nama Alat Spesifikasi Banyaknya Keterangan

123456789

10BAHAN

No.

Nama Zat / Bahan Spesifikasi Banyaknya Keterangan

123456789

10Demikian surat permohonan ini kami buat, atas kebijaksanaan dan bantuannya kami sampaikan terima kasih.

Surabaya,……………………………….2015Menyetujui Pemohon

……………………………………. …………………………………….NIP………………………………. NIM……………………………...