Embed Size (px)
Citation preview
LAPORAN KASUS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH DI RUANG OK
NAMA MAHASISWA : NIM : TANGGAL PRAKTEK :
ASUHAN KEPERAWATAN
A. ASUHAN KEPERAWATAN PREOPERATIF
1. Identitas
Nama :
Umur :
Status :
Agama :
Tanggal masuk :
Tanggal pengkajian :
Sumber informasi :
2. Pengkajian
a. Riwayat Kesehatan
Dx Medis :
Jenis operasi :
Jenis anastesi :
Keluhan utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :
AKPER NOTOKUSUMO 2013 1
Riwayat Penyakit Dahulu :
b. Pola kebiasaan
1) Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
2) Nutrisi
3) Eliminasi
4) Aktivitas dan latihan
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4Makan/minumMandiToiletingBerpakaianMobilisasi di tempat tidurBerpindahAmbulasi ROM
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain & alat, 4: tergantung total
5) Tidur dan istirahat
6) Persepsi, sensori kognitif
AKPER NOTOKUSUMO 2013 2
7) Persepsi diri
8) Seksual dan reproduksi
9) Peran-hubungan
10) Manajemen koping stress
11) Sistem nilai dan keyakinan
c. Pemeriksaan Fisik;
1) Kesadaran
2) Tanda-tanda vital
3) Keadaan umum
4) Kulit
5) Kepala
AKPER NOTOKUSUMO 2013 3
6) Mata
7) Telinga
8) Hidung
9) Mulut
10) Leher
11) Dada
12) Payudara
13) Paru-paru
14) Abdomen
15) Genitalia
AKPER NOTOKUSUMO 2013 4
16) Anus dan rectum
17) Muskuloskeletal
18) Neurology
d. Pemeriksaan Penunjang:
e. Persiapan Operasi:
AKPER NOTOKUSUMO 2013 5
Keluhan yang dirasakan pasien selama periode preoperasi:
f. Persiapan saat di ruang penerimaan:
AKPER NOTOKUSUMO 2013 6
PENGELOMPOKAN DATA
Data subyektif Data obyektif
AKPER NOTOKUSUMO 2013 7
ANALISA DATA
No Data Penunjang Masalah Etiologi
AKPER NOTOKUSUMO 2013 8
PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan NOC NIC
AKPER NOTOKUSUMO 2013 9
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
AKPER NOTOKUSUMO 2013 10
B. ASUHAN KEPERAWATAN INTRAOPERATIF
1. Pengkajian
a. Persiapan Perawat:
b. Persiapan Alat dan Ruang:
1) Alat steril
2) Alat tidak steril
AKPER NOTOKUSUMO 2013 11
3) Bahan medis habis pakai
4) Set yang dipakai (instrument yang digunakan)
AKPER NOTOKUSUMO 2013 12
c. Persiapan Pasien
Prosedur Operasi
AKPER NOTOKUSUMO 2013 13
PENGELOMPOKAN DATA
Data subyektif Data obyektif
AKPER NOTOKUSUMO 2013 14
ANALISA DATA
No Data Penunjang Masalah Etiologi
AKPER NOTOKUSUMO 2013 15
PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan NOC NIC
AKPER NOTOKUSUMO 2013 16
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
AKPER NOTOKUSUMO 2013 17
C. ASUHAN KEPERAWATAN POST OPERATIF
Pengkajian
Kondisi pasien di ruang pemulihan:
Kriteria Saat dating Saat keluarKeadaan umumJalan nafasTekanan darahRespirasiNadiSaturasi O2
Locharte/Aldrete Score
Kriteria 15’ 15’ 15’ 15’AktivitasGerak ke 4 anggota gerak atas perintah 2Gerak ke 2 anggota gerak atas perintah 1Tidak respon 0RespirasiBisa nafas dan batuk 2Dispnue, hipoventilasi 1Apnoe 0SirkulasiPerubahan <20% dari TD preoperasi 2Perubahan 20-50% dari TD preoperasi 1Perubahan >50% dari TD preoperasi 0KesadaranSadar penuh 2Dapat dibangunkan 1Tidak respon 0Warna kulitMerah 2Pucat 1Sianotik 0
Jumlah
AKPER NOTOKUSUMO 2013 18
PENGELOMPOKAN DATA
Data subyektif Data obyektif
AKPER NOTOKUSUMO 2013 19
ANALISA DATA
No Data Penunjang Masalah Etiologi
AKPER NOTOKUSUMO 2013 20
PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan NOC NIC
AKPER NOTOKUSUMO 2013 21
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
AKPER NOTOKUSUMO 2013 22
