FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : alfan choiron

N I M : 2010 03 0256

Ruangan : pav. Mawar RSUD Jombang

Tanggal Pengkajian :20 04 2012 Jam: 08,33 WIB

IDENTITAS KLIEN

Nama : Tn N No. Reg. : 11-03-78

Umur : 55 tahun Tgl. MRS : 17-04-2012

Jenis Kelamin : ♂ jam : 15.45 WIB

Suku/Bangsa : jawa/Indonesia Diagnosa : Deabetes Militus (DM)

Agama : islam

Pekerjaan : petani

Pendidikan : SD

Alamat : Ngoro, Jombang

Penanggung : JPS

I. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

Riwayat keluhan utama:

px mengatakan mual.

Riwayat penyakit sekarang :

px mengatakan pada hari minggu siang tanggal 15-04-2012 badannya lemas,

panas, pusing disertai mual muntah, lalu pingsan kemudian keluarga

membawanya ke RSUD Jombang pada tanggal 15-04-2012 jam 15,45 WIB.

Upaya yang telah dilakukan:

Px mengatakan belum pernah melakukan upaya apapun

Terapi/operasi yang pernah dilakukan:

px mengatakan belum pernah melakukan terapi / operasi sebelumnya

Riwayat Kesehatan Keluarga

Px mengatakan keluarganya ada yang menderita penyakit yang sama yaitu bapak

px

Genogram:

Keterangan:

X : meninggal

: laki-laki

: perempuan

: tinggal serumah

: pasien

Riwayat Kesehatan masa lalu

Px mengatakan bahwa dirinya memiliki sakit kencing manis sejak 1 tahun lalu.

Riwayat Kesehatan Lainnya:

Px mengatakan selain penyakit ini, pasien hanya sakit biasa seperti batuk, pilek

dan tidak memiliki penyakit berat lainnya.

Alat bantu yang dipakai:

-Gigi palsu : tidak

-Kaca mata : tidak

-Pendengaran : tidak

-Lainnya (sebutkan) : tidak ada

Riwayat sebelum sakit

Px mengatakan 2 hari sebelum sakit, ketika sedang bekerja, kaki sebelah kirinya

terkena serpihan kaca.

Penyakit berat yang pernah di derita

Px mengatakan tidak mempunyai penyakit berat apapun selain penyakit ini.

Obat-obatan yang biasa di konsumsi

Px mengatakan jika capek px minum obat pegal linu dari warung setempat.

Kebiasaan berobat

Px mengatakan kebiasaan berobatnya di puskesmas.

Alergi

Px mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi.

Kebiasaan merok/alkohol

Px mengatakan mempunyai kebiasaan merokok 12 batang sehari, tp tidak

mempunyai kebiasaan minum minuman alkohol.

Lainnya

Px mengatakan takut jika dirinya menjadi cacat karena luka di kakinya tidak

kunjung sembuh.

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum :

Terlihat lemah.

Tanda-tanda vital, TB dan BB:

S : 37 0C axilla

N : 60 x/mnt teratur

TD : 130/90 mmHg lengan kiri

RR : 18x/mnt

HR : 60 x/mnt teratur

TB : 167 cm

BB : 60 kg.

Body Systems:

Pernapasan (B1: Breathing)

Hidung : simetris

Trachea : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran goiter, tidak ada

pergeseran trachea.

Suara tambahan :

wheezing : tidak ada/tidak ada

rochi : tidak ada/tidak ada

rales : tidak ada/tidak ada

crackles : tidak ada/tidak ada

suara napas : broncofesikuler

suara ucapan : broncofoni

Bentuk dada : simetris

Lainnya : tidak ada

Cardiovaskuler (B2: Bleeding)

Suara jantung : normal s1, s2 tunggal

Perkusi : redup

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Ictus kordis : teraba di ICS 4 dan 5

Irama jantung : teratur

N : 60x/mnt

CRT : 2 dtk

Edema : tidak ada

Lainnya : tidak ada

Persyarafan (B3: Brain)

Composmentis ,sedikit cemas

Glasgow Coma Scale (GCS):

E : 4 V : 5 M :6 Nilai total : 15

Kepala dan wajah : wajah kemerahan

Mata : simetris, tidak ada konjungtivitis.

Sklera : putih

Conjungctiva : merah muda

Pupil : isokor

Leher (sebutkan) :tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran goiter

Refleks (spesifik) : reflex patella baik

-Lainnya (sebutkan) tidak ada

Persepsi sensori:

Pendengaran :

- kiri : baik

- kanan : baik

Penciuman : baik

Pengecapan : manis: ya asin: ya pahit: ya

Penglihatan :

- kiri : baik

- kanan : baik

Perabaan : panas: ya dingin: ya tekan: ya

Perkemihan-Eliminasi Uri (B4: Bladder)

Produksi urine : 3500 ml/24 jam Frekuensi : 7 x/hari

Warna : kuning Bau : khas, amoniak

poliuri

lainnya (sebutkan) tidak ada

Pencernaan-Eliminasi Alvi (B5: Bowel)

Mulut dan tenggorok : mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis

Warna lidah : merah.

Lesi : tidak ada.

Masa : tidak ada

Gangguan bicara : tidak ada

Sakit tenggorok : tidak ada

Abdomen :

Inspeksi : simetris, tidak ada bekas luka oprasi

Palpasi : tidak ada masa, tidak ada nyeri tekan

Auskultasi : terdengar bising usus 2x/mnt

Rectum

BAB :1 x/hari

Konsistensi : lembek

lainnya (sebutkan) : tidak ada

Diet : makanan rendah gula, rendah karbohidrat.

Tulang-Otot-Integumen (B6: Bone)

Kemampuan pergerakan sendi :bebas

- Parese : tidak

- Paralise : tidak

- Lainnya (sebutkan): tidak ada

Extremitas:

- Atas : tidak ada kelainan

- Bawah : peradangan

Lokasi: punggung kaki sebelah kiri

Tulang belakang : tidak ada kelainan

Kulit: kering / kriput

-Warna kulit : pigmentasi

-Akral : hangat

-Turgor : baik

Sistem Reproduksi

Laki-laki:

-Kelamin: Bentuk normal

Kebersihan bersih

POLA AKTIVITAS

Di rumah Di RS

MAKAN

Frekuensi 3x/hari 2x/hari

Jenis menu Nasi, lauk pauk, sayur-

sayuran, buah.

Makanan rendah gula dan rendah

karbohidrat.

Porsi 1 porsi penuh ½ porsi

Pantangan Tidak ada Makanan yang berkarbohidrat tinggi dan

makanan yang tinggi gula

Alergi Tidak ada Tidak ada

Keluhan Tidak ada Tidak ada

MINUMAN

Frekuensi 5x/hari 7x/hari

Jenis minuman Air putih, teh Air putih

Pantangan Tidak ada Minuman yang manis (kadar gula tinggi)

Alergi Tidak ada Tidak ada

Kebersihan diri:

AKTIVITAS di rumah di RS

mandi 2x/hari 1x/hari, hanya di seka

keramas 2x/minggu 1x/minggu

sikat gigi 1x/hari 1x/hari

memotong kuku 1x/minggu 1x/minggu

ganti pakaian 2x/hari 1x/hari

Istirahat dan aktivitas di rumah:

Tidur siang : lama 2,5 jam; jam 12.00 s/d jam 14.30 WIB

Tidur malam : lama 8 jam; jam 21.00 s/d jam 05.00 WIB

Aktivitas sehari-hari : petani lamanya 5 jam; jam 06.00 s/d jam 11.00 WIB

Istirahat dan aktivitas di rumah sakit:

Tidur siang : lama 2 jam; jam 12.00 s/d jam 14.00 WIB

Tidur malam : lama 7 jam; jam 21.00 s/d jam 04.00 WIB

PSIKOSOSIAL

Sosial/Interaksi:

1. Hubungan dengan klien: kenal

2. Dukungan keluarga: aktif

3. Dukungan kelompok/teman/masyarakat: aktif

4. Reaksi saat interaksi: kooperatif

5. Konflik yang terjadi terhadap: tidak ada

Spiritual:

1. Konsep tentang penguasa kehidupan: Allah

2. Sumber kekuatan/harapan saat sakit: Allah

3. Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini: Sholat

4. Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang

diharapkan saat ini: Lewat ibadah

5. Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama: tidak ada

6. Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi

situasi sakit saat ini: Ya

7. Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan: Ya

8. Persepsi terhadap penyebab penyakit: Cobaan

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium : tgl 15-04-2012 jam 10.00 WIB

Hb : 15, 6 mg%

Eritrosit : 4.880.000

Leukosit : 8.500 (< 100.000)

Ht : 41,4

Trombosit : 192.000

Glukosa : 651 mmol

PCV : 0,48 ( 0,38 – 0,42)

SGOT : 31

Kreatinin : 1,56

Analisa Darah

pH : 7,429 (7,35 – 7,54)

pCO2 : 18,9 mmol (25 – 45 mmol)

pO2 : 10,8 mmol ( 80 – 104 mmol)

HCO3 : 12,2 mmol (21 – 25 mmol)

O2 sat : 98,3 %

Elektrolit :

K : 6,45 mEq (3,8 – 5,0 mEq)

Na : 115 mEq (136 – 144 mEq)

Cl : 105 mEq (105 – 120 mEq)

Urinalisis

Eritrosit 3 – 4, Leukosit 5 – 6, Epitel 9 – 11, Kristal - , Kuman (+)

TERAPI

TERAPI DOSIS

Ringer Laktat 1500/24jam

Inj Ceftriaxone 2x1 mg

Inj ranitidine 2x1 amp

Inj amoxan 2x1 vial

Diet rendah gula rendah karbohidrat

Tanda Tangan Mahasiswa

…………………….

NIM.

ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS= px mengatakan masih mual dan ingin

muntah.

DO=

TTV:

S = 37ºC

TD = 130/90 mmHg

N = 60x/mnt

RR = 18x/mnt

BB = 60

Tpx tampak lemah

Porsi makan yang di habiskan ½ porsi

Mukosa bibir kering.

Glukagon

Glukaneogenesis

Lemak

Ketogenesis

Ketonemia

Ph

Mual muntah

Nafsu makan

G3 nutrisi

G. Nutrisi

DS= px mengatakan lukanya tidak

kunjung sembuh

DO=

TTV: S : 37 0C axilla

N : 60 x/mnt teratur

TD : 130/90 mmHg lengan kiri

RR : 18x/mnt

Kaki kiri px di balut perban

Defisiensi insulin

Pemakaian glukosa

Hiperglikemia

Hemokonsentrasi

Trombosis

Aterosklerosis

Obstruksi

Darah ke jar

G3 perfusi jar

G. perfusi jaringan

DS= px mengatakan takut dirinya manjadi

cacat karena luka di kakinya tidak kunjung

sembuh.

DO=

Px tmpak gelisah

Selalu bertnya-tanya kepada perawat

sosial interaksi cukup

pendidikan px= SD

Gangren

Keterbatasan mobilitas

fisik

Kurang informasi

Cemas

Cemas

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan

masukan oral, anoreksia, mual, peningkatan metabolisme protein, lemak.

2. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan melemahnya / menurunnya

aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah.

3. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit,

diet, perawatan dan pengobatan, kurangnya informasi

EVALUASI KEPERAWATAN

NO

DX

TANGGAL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN

Dx 1 Tgl 21-04-2012

Jam 13.05 WIB

S : pasien mengatakan mualnya sdkit

berkurang

O : S : 36,50 c

TD : 130/90 mmHg

N : 60 x/mnt

RR : 18 x/mnt

KU lemah

Pasien tamapak pucat

Mukosa bibir kering

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi di lanjutkan (1,2,3,4,5)

Dx 2 Tgl 21-04-2012

Jam 13.20 WIB

S : pasien mengatakan lukanya tidak

Sembuh-sembuh

O: S : 36,5 0 c

TD : 130/90 mmHg

N : 60x/mnt

RR : 18 x/mnt

Kaki kirinya terdapat luka yang di

Balut dengan perban

A : masalah belum teratasi

P : intervensi di lanjutkan (1,2,3)

Dx 3 Tgl 21-04-2012

Jam 13.35 WIB

S : pasien mengatakan sudah tidak

Cemas lagi

O : pasien tidak bertanya-tanya lagi

Pasien mau melakukan pola hidup

Sehat

A : masalah teratasi

P : intervensi di hentikan