1. v Asuhan KeperawatanPengkajianA. IdentitasKlienNama: Ny. BNo. RM:Usia: 39tahunTgl. Masuk:Jenis kelamin: PerempuanTgl. Pengkajian:Alamat: Sumber informasi:No. telepon:Nama klg. Dekat yg bisa dihubungi:Status pernikahan:Agama:Status:Suku:Alamat:Pendidikan:No. telepon:Pekerjaan:Pendidikan:Lama berkerja:Pekerjaan:B. Status kesehatanSaatIni1. Keluhan utama:mata terasa panas dan gatal disertai dengan nyeri pada bibir dan mulut, timbul bintik-bintik merah pada muka dan badan2. Lama keluhan:kulit muka kemerahan sejak 3 tahun yang lalu, mata dan muka terasa panas dan gatal sejak 2 tahun yang lalu, hilang timbul dan semakin parah saat 3 hari yang lalu3. Kualitas keluhan:-4. Faktor pencetus:pasien pernah bekerja di pabrik pengolahan udang selama 7 tahun, sejak 19985. Faktor pemberat:panas dan gatal semakin jelas apabila terkena sinar matahari6. Upaya yg. Telah dilakukan:pasien pernah mengunjungi dokter 1 bulan yang lalu diberi obat tablet dan salep tetapi lupa namanya7. Diagnosa medis:a. SLE (Sistemik Lupus Eritematosus)Tanggal..b.Tanggal..c.Tanggal..

C. Riwayat Kesehatan Saat IniPasien mengeluh mata terasa panas dan gatal yang disertai dengan nyeri pada bibir dan mulut, timbul bintik-bintik merah pada muka dan badan. Kulit muka kemerahan 3 tahun yang lalu. Kemerahan semakin lama semakin banyak dan semakin besar. Mata dan muuka terasa panas dan gatal sejak 2 tahun yang lalu hilang timbul dan semakin parah saat 3 hari yang lalu. Bintik-bintik merah juga timbul pada daerah badan dan punggung tetapi pada daerah telapak tangan dan kaki tidak terdapat bintik-bintik merah. Sendi tangan dan kakipun semakin nyeri terutama pada saat melakukan aktivitas sehari-hari.

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu1. Penyakit yg pernah dialami:a. Kecelakaan (jenis&waktu):b. Operasi (jenis&waktu):c. Penyakit: Kronis: Akut:d. Terakhir masuk RS:2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):TipeReaksiTindakanPasien alergi perhiasan3. Imunisasi:() BCG()Hepatitis() Polio()Campak() DPT()4. Kebiasaan:JenisFrekuensiJumlahLamanyaMerokokKopiAlkohol5. Obat-obatan yg digunakan:JenisLamanyaDosisE. Riwayat KeluargaGENOGRAMF. Riwayat LingkunganJenisRumah Pekerjaan Kebersihan Bahaya kecelakaan Polusi Ventilasi PencahayaanG. PolaAktifitas-LatihanRumah RumahSakit Makan/minum Mandi Berpakaian/berdandan Toileting Mobilitas di tempat tidur Berpindah Berjalan Naik tanggaPemberianSkor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain lebih dari 1 orang, 4 = tidakmampuH. Pola Nutrisi MetabolikRumah RumahSakit Jenis diit/makanan Frekuensi/pola Porsi yg dihabiskan Komposisi menu Pantangan Napsu makan Fluktuasi BB 6 bln. terakhir Jenis minuman Frekuensi/polaminum Gelas yg dihabiskan Sukar menelan (padat/cair) Pemakaian gigi palsu (area) Riw. Masalah penyembuhan lukaI. Pola EliminasiRumah RumahSakit BAB: Frekuensi/pola Konsistensi Warna & bau Kesulitan Upaya mengatasi BAK: Frekuensi/pola Konsistensi Warna&bau Kesulitan Upaya mengatasiJ. Pola Tidur-IstirahatRumah RumahSakit Tidur siang:Lamanya Jam s/d Kenyamanan stlh.tidur Tidur malam: Lamanya Jam s/d Kenyamanan stlh. tidur Kebiasaan sblm. tidur Kesulitan Upaya mengatasiK. Pola Kebersihan DiriRumah RumahSakit Mandi: Frekuensi Penggunaan sabun Keramas: Frekuensi Penggunaan shampoo Gosok gigi: Frekuensi Penggunaan odol Ganti baju: Frekuensi Memotong kuku: Frekuensi Kesulitan Upaya yg dilakukanL. Pola Toleransi Koping Stres1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri ( ) dibantu orang lain, sebutkan,..2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll):3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah:..4. Harapan setelah menjalani perawatan:5. Perubahan yang dirasa setelah sakit:........................................M. Konsep Diri1. Gambaran diri:.2. Ideal diri:3. Harga diri:4. Peran:5. Identitas diri..N. Pola Peran & Hubungan1. Peran dalam keluarga..2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan:..................................3. Kesulitan dalam keluarga:()Hub. dengan orang tua ()Hub.dengan pasangan( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak( ) Lain-lain sebutkan,.............................4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS:...........5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi:..................................O. Pola Komunikasi1. Bicara: ( ) Normal( )Bahasa utama:.( ) Tidak jelas ( )Bahasa daerah:.( ) Bicara berputar-putar ( )Rentang perhatian:. ( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( )Afek:2. Tempat tinggal:() Sendiri()Kos/asrama()Bersama orang lain, yaitu:..3. Kehidupan keluargaa. Adat istiadat yg dianut:..b. Pantangan & agama yg dianut:c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta 1.5 juta ( )Rp. 250.000 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta 2 juta ( )Rp. 500.000 1 juta ( ) > 2 jutaP. Pola Seksualitas1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: ( ) tidak ada ( ) ada2. Upaya yang dilakukan pasangan:( ) perhatian()sentuhan ()lain-lain, seperti, .............................Q. Pola Nilai & Kepercayaan1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi):.3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS:.4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya:.R. Pemeriksaan Fisik1. Keadaan Umum:. Kesadaran: compos mentis Tanda-tanda vital:- Tekanan darah : 100/60 mmHg - Suhu : 36,3oC- Nadi : 96x/menit - RR : 22 x/menit Tinggi badan: cmBerat Badan:.kg2. Kepala & Lehera. Kepala:.b. Mata: Mata terasa panas dan gatalc. Hidung:d. Mulut tenggorokanMulut makin lama makin panas dan pecah-pecah dan terkadang mengeluarkan darahe. Telinga:f. Leher :3. Thorak& Dada: Jantung Inspeksi:. Palpasi:. Perkusi:.. Auskultasi: Paru Inspeksi:. Palpasi:. Perkusi:. Auskultasi:4. Payudara & Ketiak5. Punggung & Tulang BelakangPada punggung timbul bintik-bintik merah6. Abdomen Inspeksi:. Palpasi:.. Perkusi:.. Auskultasi:.7. Genetalia & Anus Inspeksi: Palpasi:.8. Ekstermitas Atas:. Bawah:.9. Sistem Neuorologi10. Kulit& Kuku Kulit:terdapat banyak bintik-bintik merah pada kulit muka, punggung dan badan. Kuku: S. Hasil Pemeriksaan Penunjang Hb : 4,6 gr/dl LED : 62 mm/jam Leukosit : 2400/ul Urine lengkap : Warna kuning Jernih BJ : 1,010 pH : 6 lekko : negatif Nittrit : negatifT. TerapiU. Persepsi Klien Terhadap PenyakitnyaV. KesimpulanW. Perencanaan Pulang Transportasi pulang: Dukungan keluarga: