FORMAT PENGKAJIAN

Tgl. Pemeriksaan : Jam :Tanggal MRS : No. RM :Ruang/Kelas : Dx. Masuk :IdentitasNama : Jenis Kelamin : L/PUmur : Status Perkawinan :Agama : Penanggung Biaya :Pendidikan :Pekerjaan :Suku/Bangsa :Alamat :Riwayat Sakit Dan Kesehatan

Keluhan Utama :Riwayat penyakit saat ini :Penyakit yang pernah di derita :Penyakit yang pernah di derita keluarga :

Riwayat Allergi : o ya o tidak Jelaskan:ROS Observasi & Pemeriksaan Fisik (ROS : Review Of System)

Keadaan Umum : o baik o sedang o lemah o kesadaranTanda Vital TD: Nadi: Suhu Badan: RR:

Pernapasan(Breath)

Pola Napas Irama : o Teratur o tidak teraturJenis : o Dispnoe o Kusmaul o Ceyne Stokes Lain-lainSuara Napas: o Vesikuler o Stridor o Wheezing Ronchi Lain-lain Sesak Napas o Ya o Tidak Batuk o Ya o BatukMasalah :

Kardiovaskuler(Blood)

Irama Jantung : o Reguler o Ireguler S1/S2 tunggal o Ya o TidakNyeri Dada : o Ya o TidakBunyi Jantung : o Normal o Murmur o Gallop Lain-lainCRT : o < 3 dt o>3 dtAkral : o hangat o panasMasalah

Persarafan(Brain)

GCS Eye Verbal Motorik Total

Reflek Fisiologis o Patella o Triceps o Biceps Lain-lainRefleks Patologis o Babinsky o budzinsky o KernigLain-lainMasalah :

Penginderaan Penglihatan (mata)Pupil : ○ Isokor ○ Anisokor ○Lain-lain Sclera/konjungtiva : ○ Anemis ○Ikterus ○Lain-lainMasalah :

Perkemihan(Bladder)

Kebersihan : ○ bersih ○ kotorUrine : ○ Jumlah: cc/hari warna BauAlat bantu (kateter, dan lain-lain):Kandung kencing :Membesar ○Ya ○TidakNyeri Tekan : ○Ya ○TidakGangguan : ○Anuria ○Oliguri ○Retensi ○Inkotinensia ○ Nokturia Lain-lainMasalah :

Pencernaan(bowel)

Nafsu makan : ○ Baik ○Menurun Frekuensi: x/hariPorsi Makan ○Habis ○Tidak KetMinum : cc/hari Jenis:

Mulut dan TenggorokanMulut : ○ bersih ○kotor ○berbauMukosa : ○lembab ○kering ○stomatis

Tenggorokan○Sakit menelan/nyeri tekan○kesulitan menelan○pembesaran tonsil ○Lain-lain

Abdomen ○ Tegang ○ kembung ○Acites ○Nyeri Tekan, lokasiPeristaltik …….x/menitPembesaran hepar : ○Ya ○TidakPembesaran Lien : ○ Ya ○TidakBuang air besar……x/menit Teratur: ○Ya ○TidakKonsitensi : Bau WarnaLain-lain:Masalah :

Muskuloskeletal/Integumen (Bone)

Kemampuan pergerakan sendi : bebas terbatasKekuatan otot

KulitWarna Kulit ○ Ikterus ○Sianosis ○ Kemerahan ○ Pucat ○hiperpigmentasiTurgor : ○baik ○sedang ○ JelekEdema : ○ ada ○ tidak ada lokasiLain-lainMasalah :

Endokrin Tyroid Membesar ○ya ○ tidakHiperglikemis ○ya ○ tidakHipoglikemia ○ya ○tidakLuka ganggren ○ya ○ tidakLain-lain Masalah :

Personal Hygiene

Mandi:…………….x/hari sikat Gigi…………….x/hariKeramas:…………x/hari memotong kukuGanti pakaian………………..x/hariMasalah :

Psiko-Sosio-Spiritual

Orang yang paling dekat :Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitarKegiatan Ibadah :Konsep Diri :Masalah :

Data penunjang (Lab, Foto, USG, dll)

Terapi :

Sumber :Nursalam. 2013. Manajemen Keperawatan Aplikasi dalam Praktik Keperawatan Professional. Edisi 3. Jakarta : Salemba Medika

DIAGNOSIS KEPERAWATAN1.2.3.4.5.

Ka.Ru/ Perawat Penanggung Jawab

(__________________)

Perawat/Pengambil Data

(____________________)

FORMAT INTERVENSI KEPERAWATAN

No.RM : Ruang : Dx.Medis :Nama : Umur : Tgl. Perencanaan :

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi Rasional

CATATAN PERKEMBANGAN

No.RM : Ruang : Dx.Medis :Nama : Umur :

No. Diagnosa Keperawatan

HariTanggal

ShiftDinas

Waktu Implementasi Keperawatan Paraf Evaluasi Keperawatan

Jam: Dinas:

S:

O:

A:

P: