Upload
yosepha-novia-celina
View
87
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
lansia ecun
Citation preview
FORMAT PENGKAJIAN LANSIA
Tanggal Pengkajian : …………………………..A. DATA BIOGRAFI
Nama Tempat & Tanggal LahirPendidikan TerakhirAgamaStatus PerkawinanTB/BBPenampilanAlamat
Orang Yang Dekat Di hubungiHubungan dengan LansiaAlamat
: ………………………………….. L / P: ............………………………..... Gol.Darah : O / A / B / AB :TidakSekolah/SD/SLTP/SLTA/DI/DIII/DIV/S1/S2
: Islam/Protestan/Katolik/Hindu/Budha/Konghucu: Kawin/Belum/Janda/Duda (cerai : Hidup/Mati)
: ……… Cm / ………….. Kg: …………………….. Ciri-ciri Tubuh : ………………….:………………………………………………………………. ………………………………Telp./ ………………………..: ………………………………….. L/P
:……………………………………………………………….. ……………………………… Telp./ ………………………..
B. RIWAYAT KELUARGA
1. Susunan anggota KeluargaNo.
NAMA L/P HUBUNGANKELUARGA
PENDIDIKAN PEKERJAAN KETERANGAN
2. Genogram :3. Tipe / Bentuk Keluarga :
C. RIWAYAT PEKERJAANPekerjaan saat iniAlamat pekerjaanBerapa jarak dari rumah Alat transportasiPekerjaan sebelumnyaSumber pendapatan & Kecukupan terhadap Kebutuhan
::: (Km):::
D. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP Tipe tempat tinggal :
Jumlah KamarJumalah Tongkat di kamarKondisi tempat tinggalJumlah orang yang tinggalDerajat Privasi Tetangga terdekatAlamat / Telepon
::::Laki-laki…Orang/Perempuan…Orang:::
E. RIWAYAT REKREASIHobby / MiatKeanggotaan OrganisasiLiburan Perjalanan
: …………………….: …………………….: …………………….
F. SISTEM PENDUKUNGPerawat/Bidan/Dokter/FisioterapiJarak dari rumahRumah SakitKlinikPelayanan Kesehatan dirumahMakanan yang dihantarkanPerawatan sehari-hari yang dilakukan keluargaLain-lain
: …………………….: …………………….: …………………….Km: …………………….Km: …………………….: …………………….: …………………….
: …………………….
G. DISKRIPSI KEKHUSUSANKebiasaan RitualYang Lainnya
: …………………….: …………………….
H. STATUS KESEHATANStatus kesehatan umum selama setahun yang laluStatus kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu
: ………………………………………………….
: ………………………………………...
KELUHAN UTAMA : …………………………………………………………………………………..Provokative / paliativeQuality / QuantityRegionSeverity ScaleTimming
: …………………….: …………………….: …………………….: …………………….: …………………….
Pemahaman & Penatalaksanaan Masalah Kesehatan :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
OBAT-OBATAN :No. Nama Obat Dosis Keterangan
STATUS IMMUNISASI : (Catat tanggal terbaru)Tetanus, Difteri : …………………………………………………………..Influensa : …………………………………………………………..Pneumothoraks : …………………………………………………………..
Alergi : (Catatan agen dan reaksi spesifik)Obat-obatanMakananFaktor Lingkungan
: …………………….: …………………….: …………………….
Penyakit yang diderita :Hipertensi Rheumatoid Asthma Dimensia
I. AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI (ADL)Indeks Katz OksigenasiCairan & Elektrolit
: A/B/C/D/E/F/G: …………………….: …………………….
Nutrisi EliminasiAktivitasIstirahat & TidurPersonal HygieneSeksualRekreasiPsikologis
Persepsi Klien Konsep Diri Emosi Adaptasi Mekanisme Pertahanan Diri
: …………………….: …………………….: …………………….: …………………….: …………………….: …………………….: …………………….: …………………….: …………………….: …………………….: …………………….: …………………….: …………………….
Keadaan UmumTingkat Kesadaran
: ……………………………………………………
Skala Koma GlasgowTanda-tanda Vital
Sistem Kardiovaskuler
Sistem Pernafasan
Sistem Integumen
Sistem Perkemihan
Sistem Muskulo Skeletal
Sistem Endokrin Sistem
Gastrointestinal Sistem
Reproduksi Sistem
Persarafan Sistem
Penglihatan Sistem
Pendengaran Sistem
Pengecapan Sistem
Penciuman Tactil Respon
: Composmentis, Apatis, Somnolens, Suporus, Coma: Eye …….. Verbal …… Psikomotor ……: Pols=… Temp=… RR=…. Tensi=….
: …………………….: …………………….: …………………….: …………………….: …………………….: …………………….: …………………….: …………………….: …………………….: …………………….: …………………….: …………………….: …………………….: …………………….
K. STATUS KOGNITIF/AFEKTIF/SOSIAL
Short Porteble mental Status Questionnaire (SPMSQ) ……………………………….Mini Mental State Exam (MMSE) : ………………………………………………….Inventaris Depresi Beck : ……………………………………………………………..APGAR Keluarga : ……………………………………………………………………….
L. DATA PENUNJANG 1. Labvoratorium : ……………………………………………………………………………………..2. radiologi : ….…………………………………………………………………
INDEKS KATZIndeks Kemandirian Pada Aktivitas Kehidupan Sehari-hari
Nama KlienJenis KelaminAgamaPendidikanAlamat
: Tn/Ny….………………….: L / P Umur : ….Tahun: …………………………….: SD/SMP/SMA/PT : Jl………….…………………………
Tanggal : ……………..TB/BB : … cm/…. KgGol Darah : …………
SKORE KRITERIA
AKemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian dan mandi
BKemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari fungsi tersebut
CKemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, dan satu fungsi tambahan
DKemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan
EKemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian, kekamar kecil dan satu fungsi tambahan
FKemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian, kekamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut
Lain-lainTergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat di klasifikasikan sebagai C, D, E atau F
SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)
Penilaian ini untuk mengetahui fungsi intelektual Lansia.
Nama KlienJenis KelaminAgamaPendidikanAlamatNama Pewawancara
: Tn/Ny….………………….: L / P Umur : ….Tahun: …………………………….: SD/SMP/SMA/PT : Jl………….……………….: …………………………….
Tanggal : ……………..TB/BB : … cm/ …. KgGol Darah : ……………….
SKORE+ - No. PERTANYAAN JAWABAN
1. Tanggal berapa hari ini ? Hari Tgl Th2. Hari apa sekarang ini ?3. Apa nama tempat ini ?4. Berapa nomor telpon Anda ?
4.a. Dimana alamat Anda ?(tanyakan bila tidak memiliki telpon)
5. Berapa umur Anda ?6. Kapan Anda lahir ?7. Siapa Presiden Indonesia sekarang ?8. Siapa Presiden sebelumnya ?9. Siapa nama kecil ibu Anda ?10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap
pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara menurun ?Jumlah Kesalahan Total
KETERANGAN :1. Kesalahan 0 – 2 Fungsi intelektual utuh2. Kesalahan 3 – 4 Kerusakan intelektual Ringan3. Kesalahan 5 – 7 Kerusakan intelektual Sedang4. Kesalahan 8 – 10 Kerusakan intelektual Berat
Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 (satu) kesalahan bila subyek hanya berpendidikan SD
Bisa dimaklumi bila kurang dari 1 (satu) kesalahan bila subyek mempunyai pendidikan lebih dari SD
Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 (satu) kesalahan untuk subyek kulit hitam, dengan menggunakan kriteria pendidikan yang lama.Dari Pfeiffer E (1975)
MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)Menguji Aspek - Kognitif dari Fungsi Mental
NILAI PASIEN PERTANYAANMaksimu
mORIENTASI
5(Tahun, Musim, Tgl, Hari, Bulan, apa sekarang ? dimana
5 kita : (Negara Bagian, Wilayah, Kota) di RS, Lantai ?)
REGISTRASI
3Nama 3 Obyek (1 detik untuk mengatakan masing-masing) tanyakan klien ke 3 obyek setelah anda telah mengatakan. Beri 1 point untuk tiap jawaban yang benar, kemudian ulangi sampai ia mempelajari ke 3 nya jumlahkan percobaan & catat. Percobaan : ……………………
PERHATIAN & KALKULASI
5Seri 7's ( 1 point tiap benar, berhenti setelah 5 jawaban, berganti eja kata ke belakang) ( 7 kata dipilih eja dari belakang)
MENGINGAT3 Minta untuk mengulangi ke 3 obyek diatas,
beri 1 point untuk tiap kebenaran.BAHASA
9Nama pensil & melihat (2 point)Mengulang hal berikut tak ada jika ( dan atau tetapi) 1 point
30 Nilai Total
KETERANGAN :
Mengkaji Tingkat Kesadaran klien sepanjang Kontinum :Composmentis, Apatis, Somnolens, Suporus, Coma.
Nilai Maksimum 30 (Nilai 21 / kurang indikasi ada kerusakan kognitif perlu penyelidikan lanjut)
INVENTARIS DEPRESI BECK(Penilaian Tingkat Depresi Lansia dari Beck & Decle, 1972)
Nama KlienJenis KelaminAgamaPendidikanAlamatNama Pewawancara
: Tn/Ny….………………….: L / P Umur : ….Tahun: …………………………….: SD/SMP/SMA/PT : Jl………….……………….: …………………………….
Tanggal : ……………..TB/BB : … cm/ …. KgGol Darah : ……………….
SKORE U R A I A NA KESEDIHAN3 Saya sangat sedih/tidak bahagia, dimana saya tidak dapat
menghadapinya2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan tidak dapat keluar darinya1 Saya merasa sedih/galau0 Saya tidak merasa sedih
B PESIMISME3 Merasa masa depan adalah sia-sia & sesuatu tidak dapat
membaik2 Merasa tidak punya apa-apa & memandang ke masa depan1 Merasa kecil hati tentang masa depan0 Tidak begitu pesimis / kecil hati tentang masa depan
C RASA KEGAGALAN3 Merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat
kegagalan1 Merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya0 Tidak merasa gagal
D KETIDAK PUASAN3 Tidak puas dengan segalanya2 Tidak lagi mendapat kepuasan dari apapun1 Tidak menyukai cara yang saya gunakan0 Tidak merasa tidak puas
E RASA BERSALAH3 Merasa seolah sangat beuruk / tidak berharga2 Merasa sangat bersalah1 Merasa buruk/tidak berharga sebagai bagian dari waktu yang
baik0 Tidak merasa benar-benar bersalah
F TIDAK MENYUKAI DIRI SENDIRI3 Saya benci diri saya sendiri2 Saya muak dengan diri saya sendiri1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G MEMBAHAYAKAN DIRI SENDIRI3 Saya akan bunuh diri jika saya punya kesempatan2 Saya punya rencana pasti tentang tujuan bunuh diri1 Saya merasa lebih baik mati0 Saya tidak punya pikiran tentang membahayakan diri sendiri
H MENARIK DIRI DARI SOSIAL3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain & tidak
perduli pada mereka semuanya2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain &
mempunyai sedikit perasaan pada mereka1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I KERAGU-RAGUAN3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan1 Saya berusaha mengambil keputusan0 Saya membuat keputusan yang baik
J PERUBAHAN GAMBARAN DIRI3 Merasa bahwa saya jelek / tampak menjijikan2 Merasa bahwa ada perubahan yang permanen dalam
penampilan1 Saya khawatir saya tampak tua / tidak menarik & ini membuat
saya tidak menarik0 Tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada
sebelumnya
K KESULITAN KERJA3 Tidak melakukan pekerjaan sama sekali2 Telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk
melakukan sesuatu1 Memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan
sesuatu0 Saya dapat berkerja ± sebaik-baiknya
L KELETIHAN3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu1 Saya merasa lelah dari yang biasanya0 Saya tidak merasa lebih lelah biasanya
M ANOREKSIA3 Saya tidak lagi punya nafsu makan sama sekali2 Nafsu makan saya sangat buruk sekarang1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya0 Nafsu makan saya tidak buruk dari biasanya
KETERANGAN :
PENILAIAN0 - 4 Depresi Tidak Ada / Minimal5 - 7 Depresi Ringan
8 - 15 Depresi Sedang16 + Depresi Berat
APGAR KELUARGA DENGAN LANSIAAlat Skrining Singkat Yang dapat digunakan untuk
mengkaji Fungsi Sosial lansia
Nama KlienJenis KelaminAgamaPendidikanAlamat
: Tn/Ny….………………….: L / P Umur : ….Tahun: …………………………….: SD/SMP/SMA/PT : Jl………….…………………………
Tanggal : ……………..TB/BB : … cm/…. KgGol Darah : …………
NO.
U R A I A N FUNGSI SKORE
1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya.
ADAPTATION
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya membicarakan sesuatu dengan saya & mengungkap- kan masalah dengan saya
PARTNERSHIP
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menerima & mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas / arah baru
GROWTH
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya mengekspresikan afek & berespons terhadap emosi-emosi saya seperti marah, sedih / mencintai.
AFFECTION
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya & saya menyediakan waktu bersama-sama. RESOLVE
PENILAIAN :Pertanyaan-pertanyaan yang di Jawab :
Selalu : Skore 2
TOTAL
Kadang-kadang : Skore 1 Hampir Tidak Pernah : Skore 0
ANALISA DATANo.
DATA SUBYEKTIF/OBYEKTIF
(Sign/Symptom)
INTERPRESTASI
(Etiologi)
MASALAH(Problem)
1 2 3 4
PRIORITAS MASALAH1. …………………………………………………………………….2. …………………………………………………………………….3. …………………………………………………………………….
4. …………………………………………………………………….
RENCANA TINDAKANNo
DX KEP
TUJUAN/KRITERIA
INTERVENSI
RASIONAL
IMPLEMENTASI
EVALUASI
( S O A P )
1 2 3 4 5 6 7
CATATAN PERKEMBANGAN No.
Hari/Tgl/Jam Diagnosa No
Catatan Perkembangan
( S O A P )
EVALUASI Ttd/Nama
1 2 3 4 5