Format Pengkajian Home Industri (Fisik)

8/18/2019 Format Pengkajian Home Industri (Fisik)

1/10

Dimensi Fisik Pekerja

A. Identitas Pekerja

1) Nama : ...............................................................................

2) Tempat tanggal lahir : ...............................................................................

3) Usia : . ..............................................................................4) Jenis Kelamin : ! P

") #tat$s : ...............................................................................

%) #$k$ &angsa : ...............................................................................

') Alamat tinggal : ...............................................................................

() ama kerja : ................ tah$n ............... $lan ............. hari

&. K*ndisi +isik Pekerja

1) #eel$m ekerja di tempat ini, apakah anda memiliki pen-akit tertent$ :

/ ) 0a / ) Tidak

Jika -a, pen-akit apa :

/ ) I#PA /Ineksi #al$ran Pernapasan Atas)/ ) T&

/ ) ipertensi

/ ) iaetes

/ ) Patah t$lang

/ ) ainn-a, se$tkan : ...........................

2) Apakah selama ekerja, anda pernah mengalami masalah kesehatan :

/ ) 0a / ) Tidak

Jika -a, masalah kesehatan apa -ang paling sering anda alami :

/ ) sal$ran pernapasan /at$k, pilek)

/ ) sendi dan t$lang /re$matik, n-eri p$ngg$ng, pegal5pegal)

/ ) sirk$lasi darah /sakit kepala, p$sing, keram)

/ ) ainn-a, se$tkan : .....................................

3) Apakah anda pernah asen /tidak mas$k kerja) karena sakit :

/ ) 0a / ) Tidak

Jika -a, erapa kali dalam se$lan :

/ ) 1 hari / ) 2 hari / ) 3 hari / ) ainn-a,

se$tkan : ....

4) Apakah selama ekerja, anda mer*k*k :

/ ) 0a / ) Tidak

Jika -a, erapa atang per hari -ang anda k*ns$msi saat ekerja :

/ ) 1 atang / ) 2 atang / ) 3 atang / ) ainn-a,se$tkan : ....

") Apakah anda mengalami masalah sendi dan t$lang :

/ ) 0a / ) Tidak

Jika -a, seerapa sering :

/ ) #ering / ) Kadang5kadang / ) Jarang

#endi ata$ t$lang agian mana -ang sakit /ja6aan *leh leih dari sat$) :

/ ) leher ! kepala / ) p$ndak ! ah$ / ) tangan

/ ) p$ngg$ng / ) kaki

%) &erapa erat ean -ang anda angkat setiap ekerja :

/ ) 7 " kg / ) "518 kg / ) 1851" kg / ) 1"528 kg

/ ) 2852" kg / ) 9 2" kg') &agaimana ara anda mengangkat ean terse$t :


2/10

/ ) diangkat sejajar p$ndak

/ ) diangkat sejajar sik$ ! pinggang

/ ) diangkat sejajar t$lang paha

/ ) diangkat sejajar etis

() &erapa hari anda ekerja dalam 1 mingg$ :

/ ) ' hari / ) % hari / ) " hari / ) ainn-a, se$tkan : ...;) &erapa jam anda ekerja selama 1 hari :

/ ) 7 ( jam / ) 9 ( jam

18) &erapa lama 6akt$ istirahat anda setiap hari selama ekerja :

/ ) 7 1 jam / ) 9 1 jam

11) #e$tkan kegiatan -ang anda lak$kan selama ekerja :

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

12) &agaimana p*sisi t$$h anda saat ekerja :

/ ) sering erdiri / ) sering d$d$k / ) sering j*ngk*k

/ ) sering mem$ngk$k / ) ainn-a, se$tkan : ................

13) &erapa lama anda ekerja dengan p*sisi terse$t :/ ) 7 2 jam / ) 9 2 jam / ) ainn-a, se$tkan : ..............

. Alat Pelind$ng iri Pekerja

1) Apakah h*me ind$stri memiliki k*tak P3K

/ ) 0a / ) Tidak

2) Apa saja isi dari k*tak P3K terse$t

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

3) Apakah terdapat at$ran mengenai pr*sed$r kerja -ang har$s dilak$kan

/ ) 0a / ) Tidak Jika -a, at$ran seperti apa :

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

4) Apakah ada alat kerja -ang memiliki risik* tinggi men-eakan keelakaan kerja

/ ) 0a / ) Tidak

Jika -a, se$tkan ala kerja terse$t :

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

") Adakah s$mer keelakaan kerja terdekat -ang menganam

/ ) Terp*t*ng

/ ) Terpapar / ) ainn-a, se$tkan : ...............................................................

%) Apakah selama ekerja anda memakai alat pelind$ng diri /AP) $nt$k melind$ngi

diri anda dari keelakan kerja -ang isa terjadi se6akt$56akt$

/ ) 0a / ) Tidak

') AP apa saja -ang anda g$nakan

/ ) #ar$ng tangan

/ ) masker

/ ) pen$t$p kepala

/ ) kaamata

/ ) sepat$ **t

/ ) helm pelind$ng


3/10

/ ) arak sk*rt ! elemek

/ ) pen$t$p telinga

/ ) ainn-a, se$tkan : ........................

() Apakah anda men$i tangan seel$m ekerja

/ ) 0a / ) Tidak

Jika -a, apakah anda men$i tangan dengan mengg$nakan sa$n/ ) 0a / ) Tidak

;) &agaimana ara anda men$i tangan

/ ) diel$pkan ke dalam emer -ang erisi air

/ ) men$i tangan di air mengalir

/ ) lainn-a, se$tkan : .........................

. Pemeriksaan +isik Pekerja

1) Tinggi &adan : ................... m

2) &erat &adan : ................... kg

3) Tekanan darah : .......................... mmg

4)


4/10

&. ingk$ngan Kerja

1) Apakah ada p*l$si dalam lingk$ngan kerja :

/ ) 0a / ) Tidak

Jika -a, dalam ent$k apa /ja6aan *leh leih dari sat$) :

/ ) air / ) tanah / ) $dara ! gas/ ) s$ara / ) lainn-a, se$tkan : .................

2) Apakah ada ?et*r /inatang) -ang menggangg$ di per$sahaan :

/ ) 0a / ) Tidak

Jika -a, jenis inatang apa -ang ada, se$tkan :

/ ) n-am$k / ) lalat

/ ) lainn-a, se$tkan : ........................................

3) &agaimana k*ndisi lingk$ngan tempat kerja

/ ) K*t*r / ) &ersih

4) &agaimana k*ndisi lantai lingk$ngan tempat ekerja

/ ) liin / ) tidak liin

") Apakah di tempat anda ekerja terdapat keadaan seperti dia6ah ini /ja6aan *leh

leih dari sat$) :

/ ) ada *rang -ang mengalami at$k -ang sering kam$h

/ ) ada *rang -ang sering ersin5ersin

/ ) ada *rang -ang mengalami gatal5gatal dit$$hn-a akiat pan$ ata$ k$t$ air

%) Apakah di tempat anda ekerja an-ak de$ ertearan

/ ) 0a / ) Tidak

') &agaimana pekerja memen$hi ke$t$han makanann-a. Apakah terdapat asilitas

kantin

/ ) 0a / ) Tidak

() #iapakah -ang men-ediakan makanan $nt$k para pekerja/ ) *me ind$stri / ) Priadi

;) &erapa kali anda makan saat sedang ekerja

/ ) 1 kali / ) 2 kali / ) 3 kali / ) lainn-a, se$tkan : ....

18) >akanan apa saja -ang anda k*ns$msi

/ ) Nasi

/ ) la$k pa$k, se$tkan : ..............

/ ) sa-$r, se$tkan : ............

/ ) $ah, se$tkan : ............

11) Apakah di tempat kerja anda tersedia tempat istirahat

/ ) 0a / ) Tidak

12) &agaimana perat$ran mengenai istirahat di tempat kerja anda.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

Observasi Dimensi Fisik

N*

.

@jek Pengamatan Ketersediaan Keterangan

LOKASI DAN BANGUNAN


5/10

1. *kasi :

a. Tidak erada pada arah angin dari

s$mer penemaran /asap, a$,

de$) dan penemaran lainn-a

. Tidak erada 7 188 m dari semer

penemaran

2. &ang$nan

a. Terpisah dari r$ang -ang lainn-a

. K*k*h!k$at!permanen

.


6/10

. Ter$at dari ahan -ang k$at dan

m$dah diersihkan

FASILITAS SANITASI

11. Air ersih :

a. J$mlah men$k$pi

. Tidak era$, tidak erasa, dan

tidak er6arna

12. Pem$angan air limah :

a. Air limah mengalir dengan lanar

. #al$ran kedap air

. #al$ran tert$t$p

13. T*ilet :

a. &ersih

. etakn-a tidak erh$$ngan

langs$ng dengan dap$r ata$ r$ang

makan. Tersedia air ersih -ang $k$p

d. Tersedia sa$n dan alat pengering

e. T*ilet $nt$k pria terpisah dengan

6anita

14. Tempat sampah :

a. #ampah diangk$t tiap 24 jam

. isetiap r$ang penghasil sampah

tersedia tempat sampah

. i$at dari ahan kedap air dan

memp$n-a t$t$pd. Kapasitas tempat terangkat *leh

se*rang pet$gas sampah

1". Tempat $i tangan :

a. Tersedia air $i tangan -ang

men$k$pi

. Tersedia sa$n, deterjen, dan alat

pengering ! lap

. J$mlahn-a $k$p $nt$k

peng$nj$ng!kar-a6an

1%. Tempat men$i peralatan :

a. Tersedia air dingin -ang $k$p

memadai

. Tersedia air panas -ang $k$p

memadai

. Ter$at dari ahan -ang k$at dan

aman

1'. *ker kar-a6an :

a. Tersedia l*ker kar-a6an dari ahan


7/10

-ang k$at, m$dah diersihkan dan

memp$n-ai t$t$p -ang rapat

. J$mlah $k$p

. etak l*ker di r$ang tersendiri

d. *ker $nt$k kar-a6an pria terpisah

dengan l*ker $nt$k 6anita

1(. Peralatan $nt$k penegah mas$kn-a

serangga dan tik$s :

a. #etiap l$ang ?entilasi dipasang

ka6at kasa serangga

. #etiap l$ang ?entilasi dipasang

terali tik$s

. Persilangan pipa dan dinding

tert$t$p rapat

d. Tempat tend*n air memp$n-ai

t$t$p dan eas jentik n-am$k

DAPU DAN GUDANG !AKANAN

1;. ap$r :

a. &ersih

. Ada asilitas pen-impanan

makanan dingin /k$lkas, reeBer)

. Tersedia asilitas pen-impanan

makanan panas /term*s panas,

k*mp*r panas)d. Uk$ran dap$r $k$p memadai

e. Ada s$ngk$p dan er**ng asap

. Terpasang t$lisan pesan5pesan

higiene agi penjamah!kar-a6an

28. C$dang ahan makanan :

a. Tidak terdapat ahan lain selain

ahan makanan

. Tersedia rak5rak penempatan ahan

makanan ses$ai ke$t$han. Kapasitas g$dang $k$p memadai

d.


8/10

. Penempatan terpisah dengan

makanan jadi

d. Tempatn-a ersih dan terpelihara

P"NGOLAHAN BAHAN !AKANAN

22. Peng*lahan makanan :a. Tenaga peng*lah memakai pakaian

kerja dengan enar dan ara kerja

-ang ersih

. Pengamilan makanan

mengg$nakan alat kh$s$s /sar$ng

tangan, dll)

. >engg$nakan peralatan dengan

enar

P"N#I!PANAN !AKANAN $ADI23. Pen-impanan makanan jadi :

a. #$h$ dan kelemaan ses$ai

dengan pers-aratan jenis makanan

. ara pen-impanan tert$t$p

P"ALATAN

24. Ketent$an peralatan :

a. ara pen$ian, pengeringan, dan

pen-impanan peralatan memen$hi

pers-aratan agar selal$ dalamkeadaan ersih seel$h dig$nakan

. Peralatan dalam keadaan aik dan

$t$h

. Peralatan -ang k*ntak langs$ng

dengan makanan tidak

mengand$ng Bat ra$n

T"NAGA K"$A

2". Pengetah$an!sertiikat h-giene sanitasimakanan :

a. Kepala ! pemilik pernah mengik$ti

k$rs$s

. #em$a pega6ai pernah mengik$ti

k$rs$s

. #alah se*rang pega6ai pernah

mengik$ti k$rs$s

2%. Pakaian kerja :

a. &ersih

. Tersedia pakaian kerja seragam 2stel ata$ leih


9/10

. Pengg$naan kh$s$s 6akt$ kerja

saja

d. engkap dan rapi

2'. Pemeriksaan kesehatan :

a. Kar-a6an % $lan sekali hek $p

kesehatan

. hek $p pen-akit kh$s$s

. &ila sakit tidak ekerja dan er*at

ke tenaga kesehatan

d. >emiliki $k$ kesehatan

kar-a6an

2( Pes*nal h-giene :

a. #etiap kar-a6an erperilak$ ersih

dan erpakaian rapi

. #etiap ma$ kerja $i tangan

. >en$t$p m$l$t dengan sap$tangan ila at$k ata$ ersin

d. >engg$nakan alat -ang ses$ai dan

ersih


10/10

Documents

Format Pengkajian Home Industri (Fisik)