Format Pengkajian Ibu Hamil.doc

Format Pengkajian Ibu Hamil

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL NORMAL (ANC)

I. Pengumpulan Dataa. Identitas / BiodataNama Ibu : Nama Suami :Umur : Umur : Suku/kebangsaan : Suku/kebangsaan :Agama : Agama :Pendidikan : Pendidikan :Pekerjaan : Pekerjaan :Alamat : Alamat :

b. Riwayat SosialStatus Perkawinan :Perkawinan ke :Umur ketika menikah :- Istri :- Suami : Lama menikah : c. Anamnese / Data SubjektifPada Tanggal : Pukul : di :1. Kunjungan ke :2. Alasan kunjungan : □ ulang □ ada keluhan3. Keluhan Utama :4. Riwayat Menstruasi : Menarche : Siklus Haid : Teratur/ tidak teratur: Sifat darah : Banyak : Lamanya : Dismenorhoe : Keluhan : Cara Mengatasi : 5. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas Yang Lalu

NoTglLahir/Umur

UsiaKehamilan

JenisPersalinan

TempatPersalinan

KomplikasiPenolong

Bayi Nifas

Ibu BayiPB/BB JK

Keadaan Lactasi Keadaan

6. Riwayat Kehamilan Sekarang HPHT : TTP : Pergerakan Fetus pertama x : minggu Bila pergerakan sudah terasa, pergerakan anak dalam 24 jam terakhir :□ <10 x □ 10 – 20x □ >20x Bila lebih dari 20x dalam 24 jam, dengan durasi : □ <15” □ >15” Keluhan pada :Trimester I :Trimester II :Trimester III : Keluhan – keluhan yang dirasakan :- Rasa lelah :- Mual muntah yang lama :- Nyeri perut :- Panas Menggigil :- Sakit kepala berat/terus menerus :- Penglihatan kabur :- Rasa nyeri, panas waktu BAK :- Rasa gatal pada vulva dan sekitarnya :- Pengeluaran cairan pervaginam :- Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai:- Oedema :7. Obat-Obatan yang dikonsumsi selama kehamilanJenis :Alasan :

8. DietMakan- Frekuensi : x/hari- Jenis Makanan :- Perubahan makan yang dialami :- Cara mengatasi :

Minum- Frekuensi : gelas/hari- Minuman tambahan : Frekuensi : gelas/hari

9. Pola EliminasiBAK- Frekuensi : x/hari- Wana :- Banyaknya : cc/cc/BAK- Keluhan :- Cra mengatasi :

BAB- Frekuensi : x/hari- Warna :- Konsistensi :- Keluhan :- Cara mengatasi:

10. Pola Istirahat dan TidurTidur siang- Frekuensi : jam- Keluhan :- Cara mengatasi:Tidur malam- Frekuensi : jam- Keluhan :- Cara mengatasi:

11. Seksualitas- Coitus/senggama : x/minggu- Keluhan :- Cara mengatasi :

12. Aktifitas Sehari – Hari- Pekerjaan :- Lama :- Jarak tempuh :- Alat transportasi :

13. Imunisasi- TT1 : Kehamilan minggu ke :- TTII : Kehamilan minggu ke :

14. Kontrasepsi Yang Pernah Digunakan- Jenis :- Keluhan :- Cara mengatasi:

15. Riwayat Penyakit Sistemik Yang Pernah Diderita Jantung : Ginjal : Asma/TBC Paru : Hepatitis : Epilepsi : Gamelli : Lain-lain :

16. Riwayat Penyakit Keluarga Jantung : Skizoprenia : Hipertensi : DM : 17. Penyimpangan Perilaku Hidup Sehat Merokok : □ Ya □ Tidak Minuman Keras : □ Ya □ Tidak Obat-obat terlarang : □ Ya □ Tidak

18. Data Psikologi Status emosional : Kehamilan ini : □ Direncanakan dan diterima □ Direncanakan dan tidak diterima □ Tidak direncanakan dan diterima □ Tidak direncanakan dan tidak diterimad. Pemeriksaan Fisik / Head To Toe (Data Objektif)1. Keadaan Umum :2. Keadaan Vital :TD : mmHgPols : x/iRR : x/iSuhu : ºC

3. Berat badan- BB sebelum hamil : kg- BB sekarang : kg

4. Rambut- Jenis rambut :- Distribusi :- Kebersihan :- Kelainan :

5. Wajah- Cloasma gravidarum : □ Ya □ Tidak Ada- Oedema : □ Ya □ Tidak Ada- Kelainan :

6. Mata- Sklera : □ Ya □ Tidak Anemis- Konjungtiva : □ Ya □ Tidak Ikterik- Kelopak mata : □ Ya □ Tidak Oedema- Kelainan :

7. Hidung- Polip : □ Ya □ Tidak Ada- Sekret : □ Ya □ Tidak Ada- Sinositis : □ Ya □ Tidak Ada- Kelainan :

8. Mulut dan gigi - Lidah : □ Bersih □ Kotor- Tonsil : □ Bengkak □ Tidak Bengkak- Stomatitis : □ Ya □ Tidak Ada- Epulsi : □ Ya □ Tidak Ada- Gigi : □ Caries dan berlubang □ Caries dan tidak berlubang □ Tidak Caries dan berlubang □ Tidak Caries dan tidak berlubang- Kelainan :

9. Telinga- Letak : □ Simetris □ Asimetris- Serumen : □ Ya □ Tidak Ada- OMA : □ Ya □ Tidak Ada- Kelainan :

10. Leher- Kelenjar tiroid : □ Bengkak □ Tidak Bengkak- Pembuluh limfe : □ Besar □ Tidak membesar- Kulit : □ Bekas luka operasi □ Tidak ada bekas luka operasi

11. Dada- Letak payudara : □ Simetris □ Asimetris- Areola mamae : □ Hyperpigmentasi □ Tidak hyperpigmentasi- Puting susu : □ Datar □ Menonjol □ Terbalik/masuk ke dalam- Colostrum : □ Ya □ Tidak Ada- Massa/ benjolan : □ Ya □ Tidak Ada- Kelainan :

12. Aksila- Pembengkakan kelenjar (hypoma) : □ Ya □ Tidak Ada- Kebersihan : □ Bersih □ Kotor

13. Abdomena. Inspeksi- Bekas luka / operasi : □ Ya □ Tidak Ada

- Linea nigra : □ Ya □ Tidak Ada- Striae Albicans : □ Ya □ Tidak Ada- Striae Lipid : □ Ya □ Tidak Ada- Acites : □ Ya □ Tidak Ada

b. Palpasi- Leopold I :- Leopold II :- Leopold III :- Leopold IV :- Letak :- Presentasi :- Kontraksi :- Frekuensi :- TBBJ :

c. AuskultasiDJJ :Frekuensi :Punctum maximum :

d. Pelvimetri klinikDistansia Spinarum : cmDistansia Cristarum : cmC. Externa : cmL. Panggul : cm

14. Pinggang dan Punggunga. InspeksiPosisi tulang belakang :

b. Perkusi (CVAT)Nyeri : □ Ya □ Tidak Ada

15. Genetaliaa. Vulva dan Vagina- Varices : □ Ya □ Tidak Ada- Luka : □ Ya □ Tidak Ada- Kemerahan : □ Ya □ Tidak Ada- Rabas : □ Ya □ Tidak Ada- Kelainan :

b. PerineumBekas luka parut : □ Ya □ Tidak Ada

c. Anus

Hemoroid : □ Ya □ Tidak AdaKelainan :

16. Ekstremitasa. Inspeksi- Ekstremitas AtasTangan dan jari : □ Oedema □ Tidak OedemaKelainan :

- Ektremitas BawahTibia kaki :Varices :Kelainan :

b. PerkusiRefleks patela : □ kanan positif dan kiri positif □ kanan positif dan kiri negatif □ kanan negatif dan kiri positif □ kanan negatif dan kiri negatif

e. Pemeriksaan Laboratorium- HB :- Protein Urine :- Glukosa :

f. Pemeriksaan Penunjang Lain

ASUHAN KEBIDANAN

PADA IBU HAMIL TRIMESTER II

DI PUSKESMAS S.PARMAN BANJARMASIN

PENGKAJIAN

Hari/Tanggal : selasa, 15 Nopember 2011

Jam : 10.00 Wita

No registrasi : 900 942

A. DATA SUBJEKTIF

1. Identitas

Keterangan Istri Suami

Nama

Umur

Pekerjaan

Agama

Suku/Bangsa

Alamat

Ny. M

26 Tahun

IRT

Islam

Banjar/Indonesia

Jl. AKT Rt 7, Banjarmasin

Tn. M

40 Tahun

Swasta

Islam

Banjar/Indonesia

Jl. AKT Rt 7,

Banjarmasin

2. Keluhan Utama

Ibu mengatakan Hamil 4 bulan dengan keluhan mual dan muntah 2-3 kali sehari, yaitu

pada pagi hari dan malam hari.

3. Status Perkawinan

Kawin : Ya

Usia Kawin : 21 Tahun

Lama Perkawinan : 5 Tahun

Istri Ke : Pertama

4. Riwayat Obstetri dan Ginekologi

a) Obstetri

1) Haid

Menarche : 12 tahun

Siklus : 28 hari

Lamanya : 7 hari

Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut

Warna : merah tua

Dismenorhoe : tidak pernah

HPHT : 21-7-2011

TP : 28-4-2012

2) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

No.Kehamilan Persalinan

Tahun Umur kehamilan Cara Penolong Tempat JK

1. 2007 Cukup bulan Normal Bidan BPS ♀

2. 2011/ini

3) Riwayat kehamilan sekarang

a. Trimester I

Ibu ANC 2 kali di Puskesmas

Ibu Mengeluh pusing, mual dan muntah

Terapi :

- Vitamin B1 X 1 x 1 hari


- Antacid X 2 x 1 hari

Penyuluhan :

- Menganjurkan ibu memenuhi nutrisinya dengan porsi kecil tapisering dan tidak

mengkonsumsi makanan yang merangsang mual dan muntahnya.

- Menganjurkan ibu untuk makan makanan yang bergizi seperti ikan,daging, tahu tempe,

dan tinggi karbohidrat seperti nasi, roti, dan buah-buahan.

- Anjurrkan ibu untuk bangun dari tempat tidur secara bertahap, seperti miring kana

miring kiri, duduk di tempat tidur dengan kaki bergantung kemudian bangun dari tempat

tidur.

- Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup.

b. Trimester II

Ibu ANC 2 kali di Puskesmas

Ibu mengeluhh mual dan muntah

Terapi :




Penyuluhan :

- Menganjurkan ibu memenuhi nutrisinya dengan porsi kecil tapisering dan tidak

mengkonsumsi makanan yang merangsang mual dan muntahnya.

- Menganjurkan ibu untuk makan makanan yang bergizi seperti ikan,daging, tahu tempe,

dan tinggi karbohidrat seperti nasi, roti, dan buah-buahan.

- Anjurrkan ibu untuk bangun dari tempat tidur secara bertahap, seperti miring kana

miring kiri, duduk di tempat tidur dengan kaki bergantung kemudian bangun dari tempat

tidur.

- Anjurkan ibu untuk memeriksakan kehamilannya setiap 4 minggu sekali atau jika ada

keluhan untuk mengetahui keadaan kesehatan ibu dan bayi.

- Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup.

b) Riwayat ginekologi

Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang berhubungan dengan

kandungannya, seperti de\ngan gejala perdarahan di luar haid dan keputihan yang

berlebihan. Ibu juga tidak pernah mengalami operasi yang berhubungan dengan alat

kandungannya.

5. Riwayat KB

Setelah melahirkan anak pertama ibu menggunakan KB pil selama 3 tahun (dari tahun

2007 sampai tahun 2010) dan berhenti karena ingin mempunyai anak.

6. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat kesehatan ibu

Ibu tidak pernah menderita penyakit menular, seperti TBC, asma, maupun hepatitis dan

ibu juga tidak menderita penyakit kronis, seperti diabetes mellitus, jantung dan hipertensi.

b. Riwayat kesehatan keluarga

Kelurga tidak pernah menderita penyakit menular, seperti TBC, asma, maupun

hepatitisdan ibu juga tidak menderita penyakit kronis, seperti diabetes mellitus, jantung

dan hipertensi serta tidak ada terdapat riwayat kehamilan kembar.

7. Data Biologis

a. Nutrisi

- Kebiasaan makan : 3 kali sehari

- Jenis makanan : Nasi dengan sepotong ikan atau lebih di tambah

dengan sayur-sayuran, minum susu hamil 2 x sehari

- Selera makan : Baik

b. Personal Hygiene

- Pola mandi : 2 x sehari

- Kebersihan ibu : ibu tampak bersih

c. Eliminiasi

- BAB : lancar dan teratur tiap pagi hari

- BAK : 4- 5 kali sehari

d. Aktivitas

- Di rumah : ibu melakukan aktivitas sehari-hari di rumah

dengan mengerjakan pekerjaan rumah tangga

- Di luar rumah : ibu mengikuti pengajian

e. Istirahat dan tidur

- Siang hari : ± 2 jam

- Malam hari : ± 8 jam

f. Data psikologis

Ibu dan suami sangat bahagia atas kehamilannya, karena ini merupakan kehamilan yang

sangat diharapkan mereka.

g. Data psikososial

Ibu dan suami menjalin hubungan baik dengan keluarga maupun dengan kerabat

dekatnya.

h. Data social budaya

Ibu tidak mempunyai pantangan terhadap jenis makanan apapun

i. Data spiritual

Ibu tidak mempunyai keluhan atau masalah dengan ibadahnya.

B. DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Umum

- Keadaan umum : baik

- Kesadaran : composmentis

- Cara berjalan : baik

- Berat badan : sebelum hamil : 50 Kg

: sesudah hamil : 53 Kg

- Tinggi badan : 151 cm

- Lila : 25 cm

2. Pemeriksaan Khusus Kebidanan

a. Inspeksi

- Rambut : tampak bersih dan tidak ada rontok

- Muka : tidak tampak odema dan tidak tampak cloasma gravidarum

- Mata : conjungtiva tidak tampak anemis dan sclera tidak ikterik

- Hidung : tidak tampak polip dan tidak ada pernapasan cuping hidung

- Mulut : bibir tidak tampak pucat, tidak bersih dan tidak tampak stomatitis

- Gigi : tidak tampak caries dan gusi tidak tampak pucat

- Leher : tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid dan tidak

tampak pembesaran vena jugularis

- Mamae : tampak simetris, areola mamae tampak hiperpigmentasi,

dan putting susu tampak menonjol

- Abdomen : tidak tampak striae gravidarum dan tidak tampak

bekas luka operasi

- Ekstremitas : kaki dan tangan tidak tampak odema

b. Palpasi

- Leher : tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis

- Mamae : tidak teraba benjolan abnormal

- Abdomen :

Leopold I : 3 jari di atas simpisis ( ada baltman)

- Ekstremitas : kaki dan tangan tidak teraba odema

c. Auskultsi

Denyut jantung janin : belum terdengar

d. Perkusi

Reflek patella kiri/kanan : (positif/positif)

Cek ginjal : (negatif/negatif)

C. ASSESMENT

G2 P1 A0, Usia kehamilan 16 minggu fisiologis.

D. PLANNING

1. Memberitahukann hasil pemeriksaan kepada ibu, yaitu ibu hamil 16 minggu, keadaaan

kehamilannya normal dan posisi janin dalam kandungannya normal, keadaan baik dan

sehat.

2. Untuk mengurangi mual dan muntah, ibu dianjurkan untuk:

a. Makan makanan dengan porsi kecil tapi sering.

b. Makan makanan kecil seperti biscuit dan jangan makan makanan yang dapat merangsang

mual dan muntahnya.

c. Menganjurkan ibu untuk bangun tidur secara bertahap, seperti miring kanan atau miring

kiri, kemudian duduk di atas tempat tidur dengan kaki bergantung kemudian baru berdiri.

3. Menganjurkan ibu untuk memenuhi nutrisinya dengan makan makanan yang bergizi,

seperti nasi, lauk pauk dan sayur-sayuran.

4. Menganjurkan ibu untuk menggunakan pakaian yang longgar dan terbuat dari katun

sehingga menyerap keringat

5. Memberitahukan dan menjelaskan kepada ibu tentang tanda bahaya kehamilan, yaitu:

a. Muntah terus menerus atau lebih dari 10 kali dalam sehari, dan tidak dapat melakukan

aktifitas,

b. Nafsu makan menurun,

c. Nyeri ulu hati,

d. Berat badan menurun,

e. Lidah mongering, dan

f. Mata terlihat cekung.

Menganjurkan kepada ibu untuk memberitahukan kepada bidan atau tenaga kesehatan

lainnya apabila ibu merasakan 1 atau lebih tanda-tanda tersebut.

6. Memberikan terapi:


- Vitamin B6 X 1 x 1 hari\


7. Menganjurkan ibu untuk meminum obat anti mual jika ibu merasakan mual.

8. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang secara rutin 1 bulan pada usia

kehamilan 4-6 bulan dan 2 minggu sekali pada usia kehamilan 7-9 bulan atau jika ibu

mendapati keluhan.

Documents

Format Pengkajian Ibu Hamil.doc