YAYASAN BANJAR INSAN PRESTASIAKADEMI KEPERAWATAN INTAN MARTAPURA

Pengkajian : 28 Januari 2013 Jam : 09.53 WITATanggal MRS : 27 Januari 2013 No.RM : 23 68 41Ruang/Kelas : PARU / I. E Dx.Masuk : Bronkhitis

Iden

tita

s

Nama : Tn. M Jenis kelamin : L/PUmur : 54 tahun Status perkawinan : MenikahPendidikan : Sekolah kepolisian Penanggung Biaya : Tn. RPekerjaan : PolisiSuku/Bangsa : Jawa/IndonesiaAgama : IslamAlamat : Sei. Sipai Komp. TBL Blok J Jl. Sakura

Riw

ayat

Sak

it d

an K

eseh

atan

Keluhan Utama : Batuk dan sesak nafas

Riwayat penyakit saat ini : Sebelum masuk rumah sakit klien menjalani pengobatan OAT selama 4 bulan. Lalu ± selama 1 minggu klien batuk- batuk berdahak, mual, sesak nafas dan perutnya terasa nyeri. Kemudian keluarga membawa klien ke RS Ratu Zalecha Martapura pada tanggal 27 Januari 2013 masuk IGD , lalu dirawat di ruang PARU tepatnya pukul 09.53.

Penyakit yang pernah diderita : Sebelumnya klien juga pernah batuk-batuk dan sesak nafas juga pernah sakit perut, sakit kepala dan hanya flu biasa

Penyakit yang pernah diderita keluarga : keluarga klien tidak ada menderita penyakit ketu-runan seperti hipertensi, asma, DM, dll.

Riwayat alergi : ya tidak Jelaskan: klien tidak memiliki alergi terhadap makanan, obat-obatan, maupun llingkungan

RO

S

Observasi & pemeriksaan fisik (ROS: Review of Sistem)Keadaan umum: baik sedang lemah Kesadaran : Compos Mentis

Tanda vital: TD: 90 / 60 mmHg, Nadi: 76 x/m, Suhu badan: 36.4 0C, RR: 25 x/m

Per

naf

asan

(B

1)B

reat

h

Pola nafas Irama : Teratur Tidak TeraturJenis Dipsnoe Kusmaul Ceyne Stokes Lain-lain:

Suara nafas : Vesikuler Stridor Wheezing Ronchi Lain-lain :Sesak nafas : ya Tidak Batuk : Ya Tidak Masalah : Pada pengkajian sistem pernafasan ditemukan adanya masalah klien sesak

Saat beraktivitas dan juga batuk.

Kar

dio

vask

ule

r B

2 (B

lood

)

Irama Jantung : Reguler Irreguler S1/S2 tunggal Ya TidakNyeri dada : Ya Tidak Bunyi jantung : Normal Murmur Gallop Lain-lain:CRT : < 3 detik > 3 detik CVP :Akral : Hangat Panas Dingin kering Dingin basahMasalah :Pada pengkajian sistem kardiovaskular tidak ditemukan adanya masalah

Per

sara

fan

B3

(Bra

in)

GCS Eye: 4 Verbal: 5 Motorik: 6 Total: 15Reflek fisiologis : Patella Triceps Biceps Lain-lain: Reflek patologis : Babinsky Budzinsky KerngLain-lain : Istirahat/tidur : ± 6 jam/hari Gangguan tidur: tidak ada gangguan

Masalah : tidak ditemukan adanya masalah

Penglihatan (Mata)Pupil : Isokor Anisokor Lain-lain:Sclera/konjunktiva : Anemis Ikterus Lain-lain:Nyeri : Ya Tidak Skala nyeri : 1 – 2 – 3 – 4 – 5Lokasi : Abdomen kuadran kiri atas

Pendengaran/telingaGangguan pendengaran : Ya Tidak Jelaskan:klien mampu menjawab pertanyaan perawat dengan baik

Penciuman/hidungBentuk : Normal Tidak Jelaskan:bentuk simetrisGangguan penciuman : Ya Tidak Jelaskan:mampu mencium bau-bauanMasalah :Pada pengkajian sistem pernafasan ditemukan adanya masalah klien nyeri saat beraktivitas dengan skala 3

Per

kem

ihan

B4

(Bla

dd

er) Kebersihan: Bersih Kotor

Urin : Jumlah: tidak ditampung (2x/hr)cc/hr Warna:kekuning-kuningan Bau:amoniakAlat bantu (kateter dan lain-lain):

Kandung kemih: Membesar Ya Tidak Nyeri tekan Ya TidakGangguan : Anuria Oliguria Retensi Nokturia Inkontinensia Lain-lain :Masalah:pada pengkajian sistem perkemihan tidak ditemukan adanya masalah

Pen

cern

aan

B5

(Bow

el)

Nafsu makan : Baik Menurun Frekwensi: 3 x/hariPorsi makan : Habis Tidak Ket.:3/4 porsi yg dimakanIntake nutrisi : Oral, NGT, TPN (total parenteral nutrition)Minum : 1000 cc/hari, Jenis : air putihMulut dan tenggorokanMulut : Bersih Kotor BerbauMukosa : Lembab Kering StomatitisTenggorokan : Sakit menelan/nyeri tenggorokan Kesulitan menelanAbdomenPerut : Tegang Kembung Asites Nyeri tekanLokasi : kuadran kiri atas Peristaltik : ………6…….x/menitPembesaran hepar : Ya TidakPembesaran lien : Ya TidakBuang air besar : ………1…….x/hari Teratur: Ya TidakKonsistensi : lembek Bau: DBN Warna: kuning kecoklat-coklatanLain-lain :Masalah: pada pengkajian sistem pencernaan ditemukan adanya masalah nafsu makan klien menurun

Mu

sku

losk

elet

al/

Inte

gum

enB

6 (B

one)

Kemampuan pergerakan sendi: Bebas Terbatas

Kekuatan otot: 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Kulit Warna kulit : Ikterus Sianotik Kemerahan Pucat HiperpigmentasiTurgor : Baik Kurang JelekOedema : Ada Tidak ada BB/TB :Kelainan kulit : Ada Tidak adaLokasi :Dimensi :Lain-lain :Masalah :pada pengkajian sistem muskuluskeletal/integumen tidak ditemukan adanya masalah

En

dok

rin

Tyroid : Membesar Ya Tidak Hiperglikemia : Ya TidakHipoglikemia : Ya TidakLuka gangren : Ya TidakLain-lain :Masalah:pada pengkajian sistem endokrin tidak ditemukan adanya masalah

Per

son

al

Hyg

ien

e

Mandi / diseka ……1…..x/hari Sikat gigi : ……-…..x/hariKeramas : ……-…..x/hari Memotong kuku : ……-…..x/mingguGanti pakaian : ……1…..x/hariKebersihan kulit : Baik KurangKebersihan mulut : Baik KurangMasalah: pada pengkajian personal hygiene ditemukan adanya masalah perawatan diri klien kurang

Psi

ko-

sosi

o-sp

irit

ual

Orang yang paling dekat :istriHubungan dengan teman dan lingkungan sekitar :klien cukup kooperatif dengan teman, keluarga, perawat, tim medis, dan staf lainnya.Kegiatan ibadah :klien hanya berdoa sajaKonsep diri :klien berharap cepat sembuh dan bisa berkumpul lagi dengan keluarga.Masalah : Pada pengkajian psiko-sosio-spiritual tidak ditemukan adanya masalah

Data penunjang : Laboratorium Hasil laboratorium tanggal 27-01-2013PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMALDARAH RUTIN

Hb 11.0 gr % P=13,5-18W=12.0-16

Jumlah leukosit 7600 /mm3 5000-10000 LED 60 mm/jam P=0-10

W=0-15 Eosionofil 0 % 1-3% Stap/batang 1 % 2-6%

Hematokrit 32.2 % P=40-48W=37-43

Trombosit 353.000 /mm3 150.000-440.000Jumlah erytrosit 4.16 juta /mm3 P=4.6-6.2 juta

W=4.6-5.4 juta

Creatinin 0.6 mg/dl 0.600-1.300 Colesterol 114 mg/dl 140.0-220.0Glukosa 87 Mg/dl 70.0-105.0SGOT 15 Ui/l 0.000-37.00SGPT 9 Ui/l 0.000-41.00urea 40 Mg/dl 10.00-50.00Uric acid 4.3 Mg/dl 3.400-7.000

Tanggal 28-01-2013Cek sputum BTA + Gram S P S (+) hasil (+) positiveGram (+) Positive

Photo R, USG, dll

Hasil rontgen thoraxTB paru dalam terapi pengobatan

Terapi/tindakan lain:

Pemberian terapi tanggal 28-01-2013 Pemberian terapi tanggal 30-01-2013Infus Ns : D5 % 20 tpm Infus Ns : Tutofusin 21 tpmPemberian Injeksi : Pemberian Injeksi :

- Remopain 3x1 amp - Remopain 3x1 amp- Ceftazidim 3x1 mg - Ceftazidim 3x1 mg- Vomizole 2x1 mg - Vomizole 2x1 mg- Invomit k/p - Nebulizer Combiven + Flixotide 4x1

Pemberian Oral Pemberian oral:- Levopront Syr 3xCI - Anvomer B6 3x1- Rimstar 0-0-III - Rimstar 0-0-III

- Seretide ( di tempat px )Pemberian terapi tanggal 29-01-2013Infus Ns : Tutofusin 21 tpmPemberian Injeksi :

- Remopain 3x1 amp- Ceftazidim 3x1 mg - Diet BBTKTP- Vomizole 2x1 mg- Nebulizer Combiven + Flixotide 1x

Pemberian Oral- Levopront Syr 3xCI- Rimstar 0-0-III- Anvomer B6 1x

……………………….,……………………..

(………………………)

ANALISA DATA

DATA(SUBYEKTIF dan 0BYEKTIF)

ETIOLOGI MASALAH

DS : Klien mengatakan batuk dan sesak nafas saat beraktivitas.DO : - k/u lemah

- Klien tampak sedikit sesak dan batuk

- Terdengar bunyi ronchi- Pola nafas tidak teratur- TTV, TD: 90/70, N: 76 x/m

RR: 25 x/m, T: 36.4oC

DS: Klien mengatakan perut bagian kiri atas nyeri saat BAK atau BAB.DO: - Klien tampak meringis

- P:karena iritasi mukosa lambung- Q:nyeri seperti menyesak dan perih- R: lokasi di bagian abdomen

kuadran kiri atas- S: skala nyeri 3- T: nyeri saat selesai BAK/BAB

DS: Klien mengatakan makanan yang di berikan tidak dihabiskanDO: - tampak makanan tersisa ¼ porsi

- k/u lemah- mulut kotor dan berbau- mukosa lembab

DS: Klien mengatakan selama dirawat di RS hanya diseka wajahnya saja.DO: - Kulit tampak kotor

- Kukunya tampak panjang- Saat dipalpasi kulit teraba sedikit

lengket- Mulut kotor dan berbau

Penigkatan produksi mukus

Iritasi mukosa lambung

Intake nutrisi tidak adekuat

Kelemahan umum

Bersihan jalan nafas tidak efektif

Nyeri

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Defisit Perawatan diri

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN :

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi mukus

2. Nyeri berhubungan dengan iritasi mukosa lambung

3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi tidak adekuat

4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan umum

No.Dx Kepwt

Tanggal Dx.

Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan TanggalJam

Implementasi Keperawatan

I

II

28-01-2013

28-01-2013

Tujuan:Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan jalan nafas klien paten dengan kriteria hasil:- Klien mengatakan tidak sesak

lagi- Tidak batuk lagi- Pola nafas teratur- Respirasi dalam batas normal

16-24 x/m

Tujuan:Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan nyeri hilang atau terkontrol dengan kriteria hasil :- Secara verbal klien mengatakan

nyeri hilang/terkontrol- Klien tampak rileks fdan

nyaman- Skala nyeri 0- TTV dalam batas normal

TD: 110-120/70-80 mmHg N: 60-100 x/mRR: 16-24 x/m T: 36.5-37.5oC

1. Observasi tanda-tanda vital2. Kaji penyebab sesak nafas3. Kaji karakteristik batuk4. Auskutasi bunyi nafas5. Berikan posisi senyaman mungkin6. Ajarkan teknik batuk efektif7. Anjurkan klien untuk minum air hangat8. Kolaborasi dalam pemberian obat-obatan

1. Kaji penyebab nyeri2. Kaji karakteristik nyeri, lokasi.3. Kurangi aktivitas pada daerah nyeri4. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi5. Kolaborasi dalam pemberian obat-obatan analgetik

1. TD: 90/70 mmHg, N:76 x/m, RR: 25 x/m T:36.4oC2. Sesak saat beraktivitas3. Batuk berdahak4. Terdapat bunyi ronchi5. Memberikan posisi semi fowler6. Mengajarkan teknik batuk efektif dengan cara

marik nafas dalam lalu lepaskan dengan batuk 3 kali

7. Menganjurkan klien untuk minum air hangat8. Memberikan obat oral Rimstar 0-0-III, Nebulizer

Combiven + Flixotide 4x1

1. Nyeri saat beraktivitas2. P: nyeri krena iritasi mukosa lambung

Q: nyeri seperti menyesakR: lokasi dibagian abdomen kuadran kiri atasS: skala nyeri 3T: Nyeri saat beraktivitas

3. Mengurangi aktivitas pada daerah nyeri4. Mengajarkan teknik nafas dalam pada saat nyeri

terjadi5. Memberikan injeksi Remopain 3x1 amp

III

IV

28-01-2013

28-01-2013

Tujuan:Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan nutrisi terpenuhi dengan kriteia hasil:- Mempertahankan berat badan- Mukosa lembab- Secara verbal klien mengatakan

nafsu makan meningkat dan makanan dihabiskan

Tujuan:Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan personal hygiene klien terpenuhi dengan kriteria hasil:- Klien tampak lebih segar dan

rapi- Kulit tidak lengket- Mukosa lembab- Mulut tidak berbau

1. Kaji penyebab tidak nafsu makan2. Auskultasi bising usus3. Anjurkan untuk makan sedikit tapi sering4. Berikan makanan tambahan sesuai indikasi yang

dianjurkan5. Berikan makanan yang hangat6. Kolaborasi dengan ahli gizi

1. Kaji kemampuan klien untuk memenuhi personal hygiene secara mandiri

2. Anjurkan untuk mengganti pakaian 1x sehari3. Anjurkan kepada keluarga untuk memberikan

lotion kepada klien4. Jelaskan tentang pentingnya personal hygiene5. Berikan pemenuhan personal hygiene klien

1. Tidak nafsu makan karena terjadi penumpukan sekret

2. Bising usus 7 x/m3. Menganjurkan untuk makan sedikit tapi sering4. Memberikan makanan tambahan sesuai indikasi

yang dianjurkan5. Diberikan diet BBTKTP

1. Klien tidak mampu memenuhi personal hygiennya secara mandiri

2. Menganjurkan untuk mengganti pakaian 1x sehari3. Menganjurkan kepada keluarga untuk memberikan

lotion kepada klien4. Menjelaskan tentang pentingnya personal hygiene

No. Hari/tanggal/ Jam

Masalah Keperawatan Evaluasi (SOAP)

1

2

3

4

Senin,28-01-201313.30

Senin,28-01-201313.30

Senin,28-01-201313.30

Senin,28-01-201313.30

Bersihan jalan nafas tidak efektif

Nyeri

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Defisit perawatan diri

S : Klien mengatakan batuk dan sesak nafas saat beraktivitas.

O : - k/u lemah- Klien tampak sedikit sesak dan batuk- Terdengar bunyi ronchi- Pola nafas tidak teratur- TTV, TD: 90/70, N: 76 x/m

RR: 25 x/m, T: 36.4oCA : Bersihan jalan nafas belum teratasiP : Perawatan dilanjutkan

1. Mengobservasi tanda-tanda vital2. Mengkaji karakteristik batuk, batuk

berdahak3. Mengauskultasi bunyi nafas, terdapat bunyi

ronchi4. Memberikan posisi semi fowler5. Mengajarkan teknik batuk efektif6. Menganjurkan klien untuk minum air

hangat7. Memberikan obat oral Rimstar 0-0-III

S: Klien mengatakan perut bagian kiri atas nyeri saat BAK atau BAB.O: - Klien tampak meringis

- P: karena iritasi mukosa lambung- Q: nyeri seperti menyesak dan perih- R: lokasi di bagian abdomen kuadran kiri

atas- S: skala nyeri 3- T: nyeri saat selesai BAK/BAB

A: Nyeri belum teratasiP: Perwatan dilanjutkan

1. Mengkaji karakteristik nyeri, lokasi.2. Mengurangi aktivitas pada daerah nyeri3. Mengajarkan teknik nafas dalam saat nyeri

berlangsung.4. Memberikan injeksi Remopain 3x1 amp

S: Klien mengatakan makanan yang di berikan tidak dihabiskanO: - tampak makanan tersisa ¼ porsi

- k/u lemah- mulut kotor dan berbau- mukosa lembab

A: Kebutuhan nutrisi belum teratasiP: Perawatan dilanjutkan

1. Mengauskultasi bising usus, 6 x/m.2. Menganjurkan untuk makan sedikit tapi

sering3. Memberikan makanan tambahan sesuai

indikasi yang dianjurkan4. Memberikan makanan yang hangat5. Memberikan diet BBTKTP

S: Klien mengatakan selama dirawat di RS hanya diseka saja.O: - Kulit tampak kotor

- Kukunya tampak panjang- Saat dipalpasi kulit teraba sedikit lengket

1

2

3

Selasa,29-01-201322.00

Selasa,29-01-201322.00

Selasa,29-01-201322.00

Bersihan jalan nafas tidak efektif

Nyeri

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

- Mulut kotor dan berbauA: Defisit perawatan diri belum teratasiP: Perawatan dilanjutkan

1. Mengkaji kemampuan klien untuk memenuhi personal hygiene secara mandiri

2. Menganjurkan untuk mengganti pakaian 1x sehari

3. Menganjurkan kepada keluarga untuk memberikan lotion kepada klien

4. Menjelaskan tentang pentingnya personal hygiene

5. Memberikan pemenuhan personal hygiene klien

S : Klien mengatakan batuk dan sesak nafas saat Beraktivitas berkurang.

O : - k/u sedang- Klien tampak sedikit sesak dan batuk- Terdengar bunyi ronchi- Pola nafas tidak teratur- TTV, TD: 90/60, N: 70 x/m

RR: 23 x/m, T: 36.5oCA : Bersihan jalan nafas mulai teratasiP : Perawatan dilanjutkan

1. Mengobservasi tanda-tanda vital2. Mengkaji karakteristik batuk, batuk

berdahak3. Mengauskultasi bunyi nafas, terdapat bunyi

ronchi4. Memberikan posisi semi fowler5. Mengajarkan teknik batuk efektif6. Menganjurkan klien untuk minum air

hangat7. Memberikan obat oral Rimstar 0-0-III,

Nebulizer Combiven + Flixotide 4x1

S: Klien mengatakan perut bagian kiri atas nyeri saat BAK atau BAB mulai berkurang.O: - Klien tampak meringis

- P: karena iritasi mukosa lambung- Q: nyeri seperti menyesak dan perih- R: lokasi di bagian abdomen kuadran kiri

atas- S: skala nyeri 2- T: nyeri saat selesai BAK/BAB

A: Nyeri mulai teratasiP: Perawatan dilanjutkan

1. Mengkaji karakteristik nyeri, lokasi.2. Mengurangi aktivitas pada daerah nyeri3. Mengajarkan teknik nafas dalam saat nyeri

berlangsung.4. Memberikan injeksi Remopain 3x1 amp

S: Klien mengatakan makanan yang di berikan dihabiskanO: - tampak makanan tidak tersisa

- k/u sedang- mulut kotor dan berbau- mukosa lembab

A: Kebutuhan nutrisi teratasiP: Perawatan dilanjutkan

4

1

2

3

Selasa,29-01-201322.00

Rabu,30-01-201316.00

Rabu,30-01-201316.00

Rabu,30-01-201316.00

Defisit perawatan diri

Bersihan jalan nafas tidak efektif

Nyeri

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

1. Mengauskultasi bising usus, 6 x/m.2. Menganjurkan untuk makan sedikit tapi

sering3. Memberikan makanan tambahan sesuai

indikasi yang dianjurkan4. Memberikan makanan yang hangat5. Memberikan diet BBTKTP

S: Klien mengatakan badannya sudah diseka dan dan sebelum makan kumur-kumur

O: - Kulit tampak mulai bersih- Kukunya tampak panjang- Saat dipalpasi kulit teraba tidak lengket- Mulut berbau

A: Defisit perawatan diri mulai teratasiP: Intervensi dilanjutkan

1. Mengkaji kemampuan klien untuk memenuhi personal hygiene secara mandiri

2. Menganjurkan untuk mengganti pakaian 1x sehari

3. Menganjurkan kepada keluarga untuk memberikan lotion kepada klien

4. Menjelaskan tentang pentingnya personal hygiene

5. Memberikan pemenuhan personal hygiene klien

S : Klien mengatakan batuk dan sesak nafas saat Beraktivitas berkurang.

O : - k/u sedang- Klien batuk- Klien tidak sesak- Terdengar bunyi ronchi- Pola nafas tidak teratur- TTV, TD: 100/70, N: 80 x/m

RR: 25 x/m, T: 36.3CA : Bersihan jalan nafas mulai teratasiP : Perawatan dihentikan

Klien pulang atas permintaan sendiri

S: Klien mengatakan perut bagian kiri atas nyeri saat BAK atau BAB mulai berkurang.

O: - Klien tampak meringis- P: karena iritasi mukosa lambung- Q: nyeri seperti menyesak dan perih- R: lokasi di bagian abdomen kuadran kiri

atas- S: skala nyeri 2- T: nyeri saat selesai BAK/BAB

A: Nyeri mulai teratasiP: Perawatan dihentikan

Klien pulang atas permintaan sendiri

S: Klien mengatakan makanan yang di berikan dihabiskanO: - tampak makanan tidak tersisa

- k/u sedang- mulut kotor dan berbau- mukosa lembab

A: Kebutuhan nutrisi teratasi

4 Rabu,30-01-201316.00

Defisit perawatan diri

P: Perawatan dihentikan

S: Klien mengatakan badannya sudah diseka dan dan sebelum makan kumur-kumur

O: - Kulit tampak mulai bersih- Kukunya tampak panjang- Saat dipalpasi kulit teraba tidak lengket- Mulut berbau

A: Defisit perawatan diri mulai teratasiP: Perawatan dihentikan

Klien pulang atas permintaan sendiri