FORMAT PENGKAJIAN

JURUSAN KEPERAWATAN UNIVERSITAS BRAWIJAYADEPARTEMEN KEPERAWATAN

MATERNITAS

PENGKAJIAN PRENATAL

Nama mahasiswa : ……………………………………Tanggal pengkajian : ………………………………………… NIM : ………………………………………………………..Ruangan/ RS/ PKM : ………………………………………….

DATA UMUM KLIEN

1. Initial klien : ……………………………

2. Usia : ……………………………3. Status perkawinan : ………………………4. Agama : ………………………….. 5. Pekerjaan : …………………………..

6. Pendidikan terakhir : …………………….7. Alamat : …………………………..

RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU

NO TAHUN JENISPERSALINAN

PENOLONG JENISKELAMIN

KEADAAN BAYI WAKTULAHIR

MASALAHKEHAMILAN

12345

Pengalaman menyusui : ya/ tidak Berapa lama : ……………………. Masalah saat menyusui : ada/ tidak, kalau ada jelaskan…………………………………………….. Riwayat ginekologi : Menarche :……………………………..Dismenorhea : …………………………. Riwayat KB : (jenis, lama pemakaian, efek samping)Riwayat kehamilan saat ini

HPHT : ……………………………………………………Taksiran partus : ………………………………………. BB sebelum hamil : ……………………………….TD sebelum hamil : …………………………………… Berapa kali periksa hamil : ………………………

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status obstetric : G…..P…….A……… Usia kehamilan : …………………………… Keadaan umum : ………………….. Kesadaran : ……………………… BB/ TB : ……..kg/ ………cm Tanda – tanda vital

Tekanan darah : ……………………… Nadi : ………………………..

Suhu : ……………………………….. Pernafasan : ……………………… Kepala Leher

Kepala

Mata Hidung Mulut Telinga LeherMasalah khusus : ……………………………………………………………..

DadaJantungParu Payudara Puting susuPengeluaran ASIMasalah khusus : ……………………………………………………………………

AbdomenUterusTinggi fundus uteri …………cm, Kontraksi : ya/ tidak Leopold I : kepala/ bokong/ kosongLeopold II : Kanan : punggung/ bagian kecil/ bokong/

kepala Kiri : punggung/ bagian kecil/ bokong/ kepala

Leopold III : kepala/ bokong/ kosong Leopold IV : bagian masuk PAP Pigmentasi

o Linea nigrao Strie

Fungsi pencernaan : ……………………………………..Masalah khusus : …………………………………………. Perineum dan genitalVagina varises : ya/ tidakKebersihan : ……………………………………… Keputihan

Jenis/ warna : ………………………………Konsistensi : ……………………………….. Bau : ……………………………

Hemorrhoid : derajat ………………… lokasi ………………….Berapa lama ……………………………. Nyeri : ya/

tidak Masalah khusus : ……………………………………………

EkstremitasEkstremitas atas

Edema : ya/ tidak Varises : ya/ tidak

Ekstremitas atasEdema : ya/ tidak Varises : ya/ tidak

Reflex patella : +/ -, jika ada : +1/ +2/ +3Masalah khusus : …………………………………………..

EliminasiUrine : kebiasaan BAK …………………BAB : kebiasaan BAB …………………..Masalah khusus :

…………………………………………… Istirahat dan

kenyamananPola tidur : kebiasaan tidur, lama…..…jam, frekuensi………kali, pola tidur saat ini ………………….. Keluhan ketidaknyamanan : ya/ tidak, alokasi ……………, sifat……………, intensitas……………………

Mobilisasi dan latihanTingkat mobilisasi : …………………………… Latihan/ senam : ………………………………. Masalah khusus : ………………………………

Nutrisi dan cairanAsupan nutrisi …………………….. nafsu makan : baik/ kurang/ tidak ada Asupan cairan …………………….. cukup/ kurangMasalah khusus : ………………………………

Keadaan mentalAdaptasi psikologis : ………………………………………..Penerimaan terhadap kehamilan : …………………. Masalah khusus : ……………………………………………

Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan : ………………………………………..

Persiapan persalinano Senam hamilo Rencana tempat melahirkano Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibuo Kesiapan mental ibu dan keluargao Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses persalinano Perawatan payudara

Obat – obatan yang dipakai saat ini : …………………………………………… Hasil pemeriksaan penunjang :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

Masalah :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Perencanaan kunjungan rumah :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

FORMAT PENGKAJIAN

JURUSAN KEPERAWATAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN INTRANATAL

Nama mahasiswa : ……………………………………Tanggal pengkajian : ………………………………………… NIM : ………………………………………………………..Ruangan/ RS/ PKM : ………………………………………….

DATA UMUM

Initial klien : …………………………………(……th) nama suami : …………………………….(………th) Pekerjaan : ……………………………………………. Pekerjaan : …………………………………………….. Pendidikan terakhir : …………………………….. pendidikan terakhir : ……………………………… Agama : ………………………………………………… agama : ………………………………………………….. Suku bangsa : ………………………………………..Status perkawinan : ………………………………Alamat : ………………………………………………..

DATA UMUM KESEHATAN

1. TB/ BB : …..………cm, ……………..kg2. BB sebelum hamil : ……………………………………kg3. Masalah kesehatan khusus : ………………………………………………………… 4. Obat – obatan : ……………………………………………………………………………..5. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : ……………………………………… 6. Diet khusus : ………………………………………………………………………………….7. Alat bantu yang digunakan : (gigi palsu/ kacamata/ lensa kontak/ alat bantu dengar),

lain2sebutkan……………………………………

8. Frekuensi BAK, masalah: ……………………………………………………………….. 9. Frekuensi BAB, masalah: ……………………………………………………………….. 10. Kebiasaan waktu tidur: …………………………………………………………………..

DATA UMUM OBSTETRI

1. Kehamilan sekarang direncanakan : ya/ tidak2. Status obstetric : G…..P…..A……usia kehamilan……………minggu3. HPHT…………………taksiran partus………………………….4. Jumlah anak dirumah : …………………………………………

NO JENIS KELAMIN CARA LAHIR BB LAHIR KEADAAN UMUR12345

5. Mengikuti kelas prenatal : ya/ tidak6. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : …………………………………….7. Masalah kehamilan yang lalu : ………………………………………………………….

8. Masalah kehamilan sekarang : ………………………………………………………….9. Rencana KB : ya/ tidak, jenis apa, alasan tidak memakai apa………………………..10. Makanan bayi sebelumnya : ASI/ PASI/ lainnya…………………………………………….11. Pendidikan kesehatan yang diinginkan saat ini :……………………………………………

Lingkari : relaksasi/ pernafasan/ manfaat ASI/ cara member minum dengan botol/ senam nifas/ metoda KB/ perawatan perineum, lain2 : sebutkan…………………………..

12. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : suami/ teman/ orang tua13. Masalah dalam persalinan yang lalu : …………………………………………………………..

RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG1. Mulai persalinan (kontraksi/ pengeluaran per vaginam) tgl/ jam : ………………

2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan) : ………….3. Frekuensi, kualitas, dan keteraturan denyut jantung janin : ……………………….4. Pemeriksaan fisik :

a. Kenaikan BB selama kehamilan…………………kg

b. Tanda-tanda vital: TD……………mmHg, nadi……….x/mnt, suhu………0C, RR………..x/mntc. Kepala/ leher : normal/ tidakd. Jantunge. Paru-paruf. Payudara

g. Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetric)………………………….. h. Kontraksi : ……………………………………..DJJ : ………………………………………………

i. Ekstremitas : edema/ tidakj. Reflex : …………………………………………………………………………………………………..

5. Pemeriksaan dalam pertama : jam ………………………..oleh …………………………….Hasil : …………………………………………………………………………………………………………..

6. Ketuban (utuh/ pecah), jika sudah pecah : tgl/ jam……………warna …………….. 7. Hasil laboratorium : ……………………………………………………………………………………..

DATA PSIKOSOSIAL1. Penghasilan keluarga setiap bulan : Rp. ………………………………………………………2. Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang……………………………………………..3. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang …………………………………………..4. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang ……………………………….

L A P O R A N P E R S A L I N A N

I. PENGKAJIAN AWAL1. Tanggal .......................... Jam ................

2. Tanda-tanda vital: TD ..... mmHg, Nadi ..... x/menit, Suhu .......oC, P ....... x/menit 3. Pemeriksaan palpasi abdomen ..........................................................................

4. Hasil periksa dalam: ..........................................................................................5. Persiapan perineum: .........................................................................................6. Dilakukan klisma: (ya/tidak), jelaskan ................................................................7. Pengeluaran pervaginam...................................................................................8. Perdarahan pervaginam (ya/tidak), jelaskan......................................................9. Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan) ...............................................10. Denyut jantung janin (frekuensi, kualitas) .........................................................11. Status janin (hidup/tidak, jumlah, presentasi) ...................................................

II. KALA PERSALINAN KALA I

1. Mulai persalinan: tanggal ........................... jam ....................2. Tanda dan gejala: ..............................................................................................

3. Tanda-tanda vital: TD ..... mmHg, Nadi ..... x/menit, Suhu .......oC, P ....... x/menit

4. Lama kala I ..............jam.............. menit ............detik5. Keadaan psikososial ..........................................................................................6. Kebutuhan khusus klien ....................................................................................7. Tindakan ...........................................................................................................8. Pengobatan.......................................................................................................

KALA II1. Mulai persalinan: tanggal ........................... jam ....................

2. Tanda-tanda vital: TD ..... mmHg, Nadi ..... x/menit, Suhu .......oC, P ....... x/menit3. Lama kala II ..............jam.............. menit ............detik4. Tanda dan gejala: ..............................................................................................5. Keadaan psikososial ..........................................................................................6. Kebutuhan khusus klien ....................................................................................7. Tindakan ...........................................................................................................

KALA III1. Tanda dan gejala: ..............................................................................................2. Plasenta lahir jam..............................................................................................3. Cara lahir plasenta ............................................................................................4. Karakteristik plasenta

o Ukuran ........cm × ........... cm × .......... cmo Panjang tali pusat ............ cmo Jumlah pembuluh darah: ......... arteri.............venao Kelainan ................................................................

5. Perdarahan ............ ml, karakteristik .................................................................6. Keadaan psikososial ..........................................................................................7. Kebutuhan khusus.............................................................................................8. Tindakan ...........................................................................................................9. Pengobatan.......................................................................................................

KALA IV1. Mulai jam..................

2. Tanda-tanda vital: TD ..... mmHg, Nadi ..... x/menit, Suhu .......oC, P ....... x/menit 3. Kontraksi uterus ................................................................................................4. Perdarahan ............ ml, karakteristik .................................................................5. Bonding ibu dan bayi.........................................................................................6. Tindakan ...........................................................................................................

BAYI1. Bayi lahir tanggal/jam ............... 2. Jenis kelamin.............................3. Nilai APGAR.......................................................................................................4. BB/PB/lingkar kepala bayi: ........gram ..........cm............cm5. Karakteristik khusus bayi ...................................................................................6. Kaput: suksedaneum/cephalhematom

7. Suhu...........oC8. Anus: berlubang/tertutup9. Perawatan tali pusat .........................................................................................10. Perawatan mata................................................................................................

Keterangan:

1. Laporan persalinan dibuat narasi berdasarkan point-point diatas2. Lampirkan Partograf

FORMAT PENGKAJIAN

JURUSAN KEPERAWATAN UNIVERSITAS BRAWIJAYADEPARTEMEN KEPERAWATAN

MATERNITAS

P E N G K A JI A N PO S T P A R T U M

Nama .............................. Tanggal Pengkajian ...............................

NIM .............................. Ruangan/RS ...............................

DATA UMUM KLIEN1 Initial Klien ............................ Initial Suami .............................

2 Usia ............................ Usia .............................

3 Status Perkawinan ............................ Status Perkawinan .............................

4 Pekerjaan ............................ Pekerjaan .............................

5 Pendidikan Terakhir ............................ Pendidikan Terakhir .............................

Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu

No TahunTipe

Persalinan PenolongJenis

KelaminBB

LahirKeadaan bayi waktu

Masalah Kehamilan

12345

Pengalaman menyusui: ya/tidak Berapa lama: .....................

Riwayat Kehamilan Saat Ini (berupa narasi)1. Berapa kali periksa hamil:2. Masalah

kehamilan Riwayat Persalinan

1. Jenis persalinan: Spontan (letkep/letsu) / SC a/I ..................Tgl/Jam: .......................

2. Jenis kelamin bayi: L/P, BB/PB ....... gram/ ........ cm, A/S: ....................3. Perdarahan .......... cc4. Masalah dalam persalinan .......................................................................................

Riwayat Ginekologi1. Masalah Ginekologi2. Riwayat KB (jenis, lama pemakaian, efek samping)

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status Obstretik: P ...... A ........ Bayi Rawat Gabung: ya/tidako Jika tidak alasan:......................................................................................................

Keadaan Umum ........................................Kesadaran ..........................................................o BB/TB ............. kg/ ........... cm

Tanda Vital

o Tekanan Darah ........ mmHg, Nadi ....... x/menit, Suhu.........oC

o Pernafasan ..........x/menit Kepala Leher

o Kepalao Matao Hidungo Muluto Telingao Leher

o Masalah khusus:......................................................................................................Dada

o Jantungo Paruo Payudarao Puting Susuo Pengeluaran ASI

o Masalah khusus:......................................................................................................Abdomen

o Involusi uteruso Fundus uterus: ..................Kontraksi:....................... Posisi:.....................................

o Kandung kemiho Fungsi pencernaan

o Masalah khusus:......................................................................................................Perineum dan Genital

o Vagina: Integritas kulit........... Edema ............... Memar........... Hematom ...............o Perineum: Utuh/Episotomi/Ruptur

o Tanda REEDAR: kemerahan: ya/tidak E: bengkak: ya/tidakE: echimosis: ya/tidakD: discharge: serum/pus/darah/tidak ada A: approximate: baik/tidak

o Kebersihano Lokia

o Jumlaho Jenis/warna o Konsistensi o Bau

o Hemorrhoid: derajat..........lokasi...................... berapa lama.............nyeri: ya/tidako Masalah khusus:......................................................................................................

Ekstremitaso Ekstremitas Atas: edema: ya/tidak, lokasi................................................................o Ekstremitas Bawah: edemaL ya/tidak, lokasi............................................................o Varises: ya/tidak, lokasi ...........................................................................................

o Tanda Homan: +/-o Masalah khusus:......................................................................................................

Eliminasio Urin : Kebiasaan BAK ...............................................................................................

o BAK saat ini....................... nyeri: ya/tidako BAB: Kebiasaan BAB

o BAB saat ini....................... konstipasi: ya/tidako Masalah khusus:......................................................................................................

Istirahat dan Kenyamanano Pola tidur: Kebiasaan: tidur ..... lama...... jam, frekuensi .......pola tidur saat ini ........o Keluhan ketidaknyamanan: ya/tidak, lokasi ............ sifat ............intensitas.............

Mobilisasi dan latihano Tingkat mobilisasio Latihan/senam

o Masalah khusus:......................................................................................................Nutrisi dan Cairan

o Asupan nutrisi: .............................. Nafsu makan: baik/kurang/tidak adao Asupan cairan:..................................................... cukup/kurango Masalah khusus:......................................................................................................

Keadaan Mentalo Adaptasi psikologiso Penerimaan terhadap bayi

o Masalah khusus:......................................................................................................Kemampuan menyusui ........................................................................................................Oban-obatan........................................................................................................................Keadaan umum ibu ...................... Tanda vital ......................................................................Jenis persalinan............................ Proses persalinan............................................................ Kala I................... jamIndikasi ........................................ Kala II.................... menitKomplikasi persalinan: Ibu ....................................... Janin...................................................Lamanya ketuban: pecah .......................... kondisi ketuban..................................................

K EAD A A N BA Y I S A A T L A H I R

Lahir tanggal: ..............................Jam: ............. Jenis Kelamin..................Kelahiran: tunggal/gemelli*)NILAI APGAR

TANDANILAI

JUMLAH0 1 2Denyut Jantung Usaha nafasTonus otot Iritabilitas refleks

Warna

Tidak ada

Tidak adaLumpuh

Tidak bereaksi

Biru/pucat

<100

LambatExtremitas fleksi sedikit

Gerakan sedikit

Tubuh kemerahan tangan dan kaki biru

>100

Menangis kuatGerakan aktif

Reaksi melawan

Kemerahan

Keterangan: penilaian menit ke-1, penilaian menit ke-5Tindakan resusitasi .............................................................................................................. Plasenta: Berat....................... Talipusat: Panjang.....................................Ukuran..........................Jumlah pembuluh darah ................................... Kelainan...........................................................................................................................Hasil pemeriksaan penunjang :

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIANMasalah:

Perencanaan Pulang

FORMAT PENGKAJIANJURUSAN KEPERAWATAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS

P E N G K A JI A N B A Y I B A R U L A H I R *

Nama Mahasiswa .................................... Rumah Sakit ...................................

Nama Ayah-Ibu .................................... Tanggal Pengkajian ...................................

Alamat .................................... Jam Pengkajian ...................................

Riwayat Persalinano BB/TB Ibu ............kg/ ........cm, Persalinan di: ..........................................................

Keadaan Bayi Saat LahirLahir tanggal:....................................... Jam:................................Jenis KelaminKelahiran: tunggal/gemelli*)

NILAI APGAR

TANDANILAI

JUMLAH0 1 2Denyut Jantung Usaha nafasTonus otot Iritabilitas refleks

Warna

Tidak ada

Tidak adaLumpuh

Tidak bereaksi

Biru/pucat

<100

LambatExtremitas fleksi sedikit

Gerakan sedikit

Tubuh kemerahan tangan dan kaki biru

>100

Menangis kuatGerakan aktif

Reaksi melawan

Kemerahan

Keterangan: penilaian menit ke-1, penilaian menit ke-5Tindakan resusitasi .............................................................................................................. Plasenta: Berat....................... Talipusat: Panjang.....................................Ukuran..........................Jumlah pembuluh darah ...................................Kelainan...........................

Pengkajian Fisiko Umur........hari ........ jam

Berat Badan

Panjang Badan

................................ gr

................................ cm

Mulut Simetris

Palatum moleSuhu ................................ oC Palatum curum

Lingkar Kepala ................................ cm Gigi

Lingkar Dada ................................ cm Hidung Lubang hidung

Lingkar Perut ................................ cm Keluaran

Pernafasan cuping radung

KEPALA Leher Pergerakan leher

Bentuk Bulat TUBUHKepala Lain-lain

Molding Warna Pink

Kaput Pucat

Cephalhematom Sianosis

Ubun-ubun Besar Kuning

Kecil

Sutura Pergerakan Aktif

Mata Posisi ............................... Kurang

Kotoran

Perdarahan Dada Simetris

Telinga Posisi ............................... Asimetris

Bentuk............................. Retraksi

Lubang telinga Seesaw

Keluaran

Jantung & paru-

parunormal STATUS NEUROLOGI

Bunyi nafas ngorok Refleks Tendon

lain-lain (dinilai semua)Moro Bunyi nafas ...........................

x/menit RootingDenyut jantung ........................... x/menit Menghisap

Babinski

Perut lembek Menggenggam kembung Menangis

benjolan Berjalan

Bising usus.......... x/menit Tonus leher Lanugo .................................................................Vernix .................................................................. NUTRISI

Mekonium .......................................................... Jenis makanan ASI

PASI

PUNGGUNG Lain-lain

Keadaan punggung simetris

asimetris ELIMINASI

Pilonidal dimple BAB Pertama: tgl ........................ jam ............

Fleksibilitas tulang punggungKelainan ......................

........................................BAK Pertama: tgl ........................ jam ............

GENETALIA DATA LAIN YANG MENUNJANG

Laki-laki Normal (Lab, psikosal, dll)

Hypospadius

Epispadius

Testis ...............................

Perempuan

Labia minora Menonjol

Tertutup labia mayor

Keluaran .......................... Kesimpulan

Anus Kelainan ..........................

EKSTREMITAS

Jari tangan Kelainan ......................

Jari kaki Kelainan ......................

Pergerakan Tidak aktif

Asimetris

Tremor

Rotasi paha

Nadi Brachial ...........................Femoral ...........................

Posisi Kaki .................................

Tangan ............................

KET: *Bayi baru lahir yang dikaji berusia ≤ 24 jam