FORMAT PENGKAJIAN PADA AKSEPTOR KBTanggal pengkajian Jam : No rekam Medik : DATA SUBJEKTIF Identitas Nama pasien Umur Agama Suku/bang sa Pekerjaan alamat Keluhan utama : Riwayat Kehatan sekarang Riwayat Kehatan dahulu : : : : : : Nama pasien : Umur Agama Suku/bangsa Pendidikan Pekerjaan alamat : : : : : : :

Pendidikan :

Riwayat Kehatan keluarga Riwayat Menstruasi Menarche Siklus Lama : : : Dismenorhea Fluor Albus : : :

haid Terakhir tanggal

Status Perkawinan Umur pertama kali menikah : Lama Riwayat Obstetri No Kehalilan um ur k o m pl ik as i Persalinan Jenis p e n ol o n g k o m pl ik as i Anak Je ni s ke la mi n u m ur B B/ P B Nifas La kt as i K B k o m pl ik as i :

Riwayat Kb Jenis KB Lama Mulai KB : : : kapan berhenti : : Alasan berhenti

Keadaan Psikologis Pola Kebiasaan Sehari-Hari A. Nutrisi Makan :.. frekuensi: : /hari,komposisiPorsi Minum :........... B. Eliminasi BAB : BAK : C. Istirahat/tidur D. Aktifitas sehari-hari : : perhari

.. E. Personal Riwayat Sosial Ekonomi Riwayat Sosial Budaya DATA OBJEKTIF Pemeriksaan Umum Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu Berat badan Tinggi badan Pemeriksaan Fisik Kepala Mata Telinga Hidung : : : : : : : : : : : : hygiene :

Mulut Leher Dada Abdomen : :

: :

Ekstrimitas atas : Ekstrimitas bawah Lain-lain, jelaskan : :

Pemeriksaan Penunjang Plano test Pap smear : : : Pemeriksaan Hb : Lain-lain, jelaskan ANALISA PENATALAKSANAAN