Format Pengkajian Praktika

8/17/2019 Format Pengkajian Praktika

1/12

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

LEMBAR PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal MRS : 20 Maret 2016 Jam Masuk : 09.30 WIB

Tanggal Pengkajian : 20 Maret 2016 !. RM : 131"111

Jam Pengkajian : 10.00 WIB #iagn!sa Masuk :

Siala$enitis

IDENTITAS

1. ama Pasien : Tn. R Penanggung ja%a& Bia'a : '. (

2. )mur: *" ta+un ama : '. (

3. Suku, Bangsa : Ja%a , In$!nesia (lamat : Mul'!rej!

*. (gama : Islam

". Pen$i$ikan : Tamat SMP

6. Pekerjaan : Buru+

-. (lamat : Mul'!rej!

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. elu+an )tama : Pasien mengatakan n'eri $i &agian le+er &a%a+ telinga kiri/ n'eri

+ilang tim&ul $an semakin +e&at ketika menelan/ n'eri seerti $itusuktusuk n'eri skala -/ susa+

mem&uka mulut/ &a$an terasa $emam

2. Ri%a'at Pen'akit Sekarang : Tn. R mengalami $emam $an merasakan n'eri $i &agian le+er

&a%a+ telinga kiri sejak seminggu 'ang lalu. Tiga +ari kemu$ian munul &engkak $an kemera+an

$i &agian le+er &a%a+ telinga kiri. Tn R susa+ menelan $an nasu makan menurun. Setela+

$itim&ang BB menurun $ari 'ang a%aln'a "" kg menja$i "* kg. T# : 130,40 mm5g/ RR : 2*

kali,menit/ T : 34/- / 5R : 4* kali,menit. 5asil emeriksaan asien ter$iagn!sa siala$enitis.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Perna+ $ira%at : 'a ti$ak kaan :77 $iagn!sa :7777

2. Ri%a'at en'akit kr!nik $an menular 'a ti$ak jenis77777777

Ri%a'at k!ntr!l : .............................

Ri%a'at enggunaan !&at :..............

3. Ri%a'at alergi 'a ti$ak jenis77777777

*. Ri%a'at !erasi 'a ti$ak kaan77777777

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

8a ti$ak jenis7777777

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital

S : 34/- : 4* kali,menit T : 130,40 mm5g RR :2* kali,menit

esa$aran !m!s Mentis (atis S!mn!len S!!r !ma

. Si!t"# P"$na%a!an

a. elu+an : sesak n'eri %aktu naas

Batuk r!$ukti ti$ak r!$ukti

Sekret :77.. !nsistensi :......................

Warna :.......... Bau :.................................. &. Irama naas teratur ti$ak teratur

. Jenis #isn!e usmaul +e'ne St!kes

$. Suara naas esikuler Br!nk! esikuler

R!nki W+ee;ing

e. (lat &antu naas 'a ti$ak

Jenis...................


2/12

&. Si!t"# Ka$di' va!()l"$

a. elu+an n'eri $a$a 'a ti$ak

&. Irama jantung reguler ireguler

S1,S2 tunggal 'a ti$ak

. Suara jantung n!rmal murmur

gall! lainlain.....

$. RT : > 2 $etik

e. (kral +angat anas $ingin kering

&asa+

. JP n!rmal meningkat menurun

=ainlain :

*. Si!t"# P"$!+a$a%an

a. ?S : *"6

&. Releks isi!l!gis atella tries &ies

. Releks at!l!gis &a&insk' &u$;insk' kernig

$. elu+an using 'a ti$ak

e. Puil Is!k!r (nis!k!r #iameter 2,2

. Slera,!njuntia anemis ikterus

g. ?angguan an$angan 'a ti$ak Jelaskan77..

+. ?angguan en$engaran 'a ti$ak Jelaskan77..

i. ?angguan eniuman 'a ti$ak Jelaskan77..

j. Isitra+at,Ti$ur :................. Jam,5ari ?angguan ti$ur : ........................

,. Si!t"# -"$("#ian

a. e&ersi+an Bersi+ !t!r &. elu+an ening !kturi Ink!ntinensia

?r!ss +ematuri P!liuria

#isuria @liguria

Retensi 5esistensi

(nuria

. Pr!$uksi urine : 1300 ml,+ari Warna jernis kekuningan Bau k+as urin

$. an$ung kemi+ : Mem&esar 'a ti$ak

'eri tekan 'a ti$ak

e. Intake airan !ral : 1000 ,+ari arenteral : "00 ,+ari

. (lat &antu kateter 'a ti$ak

Jenis :............. Sejak tanggal : .........

=ainlain :

/. Si!t"# -"n0"$naan

a. Mulut &ersi+ k!t!r &er&au

&. Muk!sa lem&a& kering st!matitis

. Tengg!r!kan sakit menelan kesulitan menelan

em&esaran t!nsil n'eri tekan

$. (&$!men tegang kem&ung asites

'eri tekan 'a ti$ak

=uka !erasi a$a ti$ak Tanggal !erasi : .............

Jenis !erasi :.............. =!kasi : ................

ea$aan : #rain a$a ti$ak

Jumla+ :........... Warna :...................

!n$isi area sekitar insersi :...............e. Peristaltik : 1" A,menit

. B(B : 1 A,+ari Terak+ir tanggal : 19 Maret 2016

!nsistensi keras lunak air len$ir,$ara+

g. #iet a$at lunak air

+. asu makan &aik menurun


3/12

. Si!t"# #)!()l' !("l"tal dan int"2)#"n

a. Pergerakan sen$i &e&as ter&atas

&. ekuatan !t!t

. elainan ekstremitas 'a ti$ak

$. elainan tulang &elakang 'a ti$ak

e.


4/12

Sura&a'a/ 77777..

6;;;;;;;;;9

2*


5/12



PETUNJUK TEKNIS PENGISISIAN

LEMBAR PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Pengisian tanggal MRS/ tanggal engkajian/ jam engkajian/ jam masuk ruangan/

n!.register/ $an $iagn!sa masuk sesuai $engan saat asien masuk ruangan.

IDENTITAS

#iisi sesuai $engan i$entitas klien/ in!rmasi i$entitas klien atau keterangan lainn'a

&er$asarkan keterangan $ari klien , keluarga , atatan $an i$entitas resmi.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. elu+an utama klien MRS/ tan'akan kelu+an ,

+al 'ang menja$i se&a& utama klien atau alasan klien $atang ke ruma+ sakit

2. Ri%a'at en'akit sekarang $engan menja&arkan

terja$in'a en'akit mulai a%al kelu+an samai klien masuk ruma+ sakit

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Ri%a'at #ira%at

#iisi aaka+ klien erna+ $ira%at se&elumn'a/ kaan $an $engan $iagn!sa aaF

2. Ri%a'at Pen'akit #a+ulu

Pengisian ter+a$a ri%a'at en'akit 'ang erna+ $ialami/ seerti ri%a'at

en'akit kr!nik $an menular/ ri%a'at alergi

3. Ri%a'at Pen'akit #a+ulu

Pengisian ter+a$a ri%a'at en'akit 'ang erna+ $ialami/ seerti ri%a'at

en'akit kr!nik $an menular/ ri%a'at alergi#ikaji tentang a$an'a ri%a'at alergi klien $an jelaskan jenis alergin'a.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

#ikaji tentang ri%a'at en'akit 'ang erna+ $ialami !le+ keluarga

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tan$atan$a ital

@&serasi meliuti kea$aan umum/ tekanan $ara+/ su+u/ na$i $an rekuensi

ernaasan

2. Sistem Pernaasan

#i kaji tentang kelu+an sesak/ &atuk Cr!$ukti,n!n r!$uktiD/ n'eri $a$a

saat &ernaas/ keteraturan irama naas/ jenis ernaasan/ suara naas $an

2"


6/12

enggunaan alat &antu ernaasan C!ksigenD. Jika a$a kelu+an/ $ata

enunjang $itulis $alam k!l!m lain G lain.

3. Sistem ar$i!askuler

#i kaji a$an'a kelu+an n'eri $a$a/ emeriksaan ter+a$a suara jantung

CS1,S2/ irama/ suara jantung tam&a+anD/ engukuran capillary revil time

CRTD/ engukuran JP $an !&serasi akral

*. Sistem Pers'araan

#i kaji tingkat kesa$aran asien / emeriksaan uil mata $engan

menggunakan en lig+t aaka+ is!k!r,anis!k!r/ em&esaran uil/

emeriksaan relek isi!l!gis Catella/ tries/ &iesD/ emeriksaan relek

at!l!gis C&a&inski/ &ru$;inski $an kernigD/ gangguan en$engaran/ eniuman $an engli+atan. Istira+at

". Sistem Perkemi+an

#i kaji kelu+an saat &erkemi+/ a$aka+ kelu+an urine keluar se$ikit/ $isertai

n'eri $an $ara+/ jumla+ urine se$ikit atau &an'ak/ urine sulit keluar. Intake

airan 'ang $ik!nsumsi se+ari G +ari Cjumla+/ jenisD/ a$aka+ em&esaran $an

n'eri tekan kan$ung kemi+/ a$aka+ alat &antu kateter Cjenis $an lama

emasanganD

6. Sistem Penernaan

#i kaji tentang kelu+an $i mulut seerti kelu+an n'eri telan/ a$an'a luka $i

r!ngga mulut Cst!matitisD. Pemeriksaan a&$!men a$aka+ n'eri tekan/ $istensi/

jejas/ luka !erasi C&entuk sa'atan/ !&serasi a$an'a tan$atan$a ineksi/

eristaltik/ ke&iasaan B(B/ B(B terak+ir $an k!nsistensi esesD/ $iet 'ang

$ik!nsumsi Cjenis/ rek%ensi/ jumla+ $an nasu makanD

-. Sistem Muskul!skeletal $an Integumen

#i kaji a$an'a kelu+an ergerakan sen$i 'ang ter&atas/ kelainan isik $ari

keemat ekstermitas/ kelainan tulang &elakang/ raktur/ terasang

traksi,salk/g's/ a$aka+ tan$a $ari k!martemen sin$r!m/ k!n$isi kulit

Csian!sis/ iketrus/akral $ingin/ turg!rD/ k!n$isi kulit $an a$an'a luka $i kulit

4. Sistem n$!krin

#ilakukan emeriksaan isik ter+a$a em&esaran kelenjar t'r!i$/

em&esaran kelenjar geta+ &ening C k!nsistensi/ em&esaran $an l!kasiD/

+i!glikemi/ +ierglikemi $an luka gangren

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

Perlu $i kaji tentang ersesi klien ter+a$a en'akit 'ang $i $erita saat ini/

eksresi klien ter+a$a res!n en'akitn'a/ reaksi saat interaksi

26


7/12

Ck!!erati,ti$ak k!!eratiD/ a$an'a gangguan k!nse $iri Cgam&aran $iri/ +arga

$iri/ i$entitas/ i$eal $iri $an eranD

PERSONAL HIGIENE DAN KEBERSIHAN

#ikaji tentang ke&ersi+an $iri asien Cman$i/ keramas/ mem!t!ng kuku/ ganti

akaian $an sikat gigiD/ $an $ikaji tentang ke&iasaan asien Cmer!k!k $an minum

alk!+!lD

PENGKAJIAN SPIRITUAL

#ikaji ke&iasaan &eri&a$a+ asien &aik se&elum mauun selama sakit

PEMERIKSAAN PENUNJANG

#i$!kumentasikan tentang +asil $ari emeriksaan enunjang C la&!rat/ ra$i!l!gi/

)S?/ MRI/ ? $llDOBAT YANG DITERIMA

#iisi sesuai $engan !&at 'ang $i&a%a asien ketika &aru MRS 'ang selanjutn'a

akan $iek C$engan $!kterD aaka+ terai $ilanjutkan atau ti$ak.

TINDAKAN OPERASI

#iisi $engan %aktu !erasi C&aik renana !erasi mauun !erasi 'ang su$a+

$ilakukanD

2-


8/12



DAFTAR PRIORITAS MASALA4

ama : Tanggal :

!. Reg :

1. 777

2. 7773. 777

*. 777

". 777

6. ............

@. T(??(= PRI@RIT(S

M(S(=(5

T(MB(5(,TR(?(

24


9/12



PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN

DAFTAR PRIORITAS MASALA4

1. Mengisi masala+ 'ang $itemukan saat engkajian $an $isusun &er$asarkan ri!ritas

masala+ 'ang menganam ji%a.

2. Pa$a ta&el tuliskan tanggal a$a k!l!m tanggal/ a$a k!l!m ri!ritas masala+

tuliskan urutan ri!ritas $engan menulis n!mern'a seerti C2/"/1D/ $an a$a k!l!m

tam&a+an,keterangan $iisikan tam&a+an masala+ 'ang $itemukan a$a +ari itu.

29


10/12



IMPLEMENTASI KEPERAWATAN ama,)mur,!.RM : #A. Me$ik :

5ari,Tgl,S+it

Masala+keera%atan

Jam Imlementasi TT# aluasi Para

30


11/12

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

1. Mengisi +ari/ tanggal/ $an s+it saat era%at jaga.

2. Mengisikan masala+ keera%atan 'ang $itemukan.

3. Mengisikan imlementasi $isertai $engan jam elaksanaan imlementasi kemu$ian

tuliskan tan$atangan !rang 'ang menulis imlementasi.

*. aluasi $isiikan sesuai $engan masala+ 'ang $itemukan $an setia masala+ +arus

$iealuasi.

31


12/12

32

Documents

Format Pengkajian Praktika