FORMAT PENGUMPULAN DATA

I. Identitas Keluarga

A. Kepala Keluarga

1. Nama :

2. Umur :

3. Pendidikan Terakhir :

4. Pekerjaan Pokok :

5. Agama :

6. Suku/Bangsa :

7. Alamat :

B. Daftar Anggota Keluarga Yang Hidup

No Nama

Um

ur

L/P Agama

Hub

de

ngan

ke

luar

ga

Pen

ddk

Ter

akhi

r Pekerjaan Ket

C. Genogram Keluarga

D. Data Anggota Keluarga Yang Meninggal

No

.

Nama Anggota

Keluarga

L/

P

Tan

ggal

/ T

ahun

m

enin

ggal

Um

ur

Wak

tu

Men

ingg

al

Ket

eran

gan

Seb

ab

Men

ingg

al

E. Data Kesehatan Keluarga

No

.

Nama Kesehatan

Sekarang

Penyakit yang

Pernah

Diderita

Lamanya

Sakit

Perawatan/

Pengobatan

II. Pola/ Kebiasaan Keluarga Sehari-hari

A. Pola Makan Keluarga

1. Pengadaan makan keluarga

a. Masak sendiri

b. Membeli

2. Makanan pokok

a. Nasi

b. Jagung

c. Sagu

d. dll ……

3. Frekuensi makan perhari

a. 3 kali perhari

b. 2 kali perhari

c. 1 kali perhari

4. Penyajian menu makanan keluarga

a. Nasi + sayur + lauk + buah + susu

b. Nasi + sayur + lauk + buah

c. Nasi + sayur + lauk

d. Nasi + sayur

5. Berapa kali keluarga makan protein hewani (telur, ikan, daging)

a. 1 kali seminggu

b. 2 kali seminggu

c. 3 kali seminggu

d. Setiap hari

e. Tidak sama sekali

6. Berapa kali keluarga makan protein nabati (tahu, tempe, kacang-

kacangan)

a. 1 kali seminggu

b. 2 kali seminggu

c. 3 kali seminggu

d. Setiap hari

e. ………….

7. Berapa kali keluarga makan sayuran

a. 1 kali seminggu

b. 2 kali seminggu

c. 3 kali seminggu

d. Setiap hari

e. ……….

8. Kebiasaan masak sayur

a. Tidak dicuci

b. Dipotong-potong baru dicuci

c. Dicuci baru dipotong-potong

9. Penyajian makanan

a. Tertutup

b. Terbuka

B. Pola Istirahat dan Tidur

1. Kebiasaan tidur malam dalam sehari

a. 8 jam

b. Kurang dari 8 jam

c. Lebih dari 8 jam

d. ……….

2. Kebiasaan tidur /istirahat siang

a. 1 jam

b. 2 jam

c. Kurang dari 2 jam

d. Lebih dari 2 jam

3. Apakah ada anggota keluarga yang tidur bersama-sama

a. Ya

b. Tidak

4. Kalau jawaban ya,

a. Ayah dan ibu

b. Ayah dan anak-anak

c. Ibu dan anak-anak

d. Ayah, ibu dan anak-anak

5. Kalau jawaban saudara tidak, alasan …………………......

6. Perlindungan dari nyamuk saat tidur menggunakan

a. Kelambu

b. Obat nyamuk

c. dll…………

C. Pola Rekreasi dan Hiburan

1. Apa yang dilakukan oleh anggota keluarga pada waktu senggang

a. Baca buku, apa ……..

b. Olahraga, apa ………

c. Mendengarkan musik

d. Menonton televisi

e. Berkebun

f. dll………………..

2. Rekreasi bersama-sama

a. Seminggu sekali

b. Sebulan sekali

c. Setahun sekali

d. dll ……..…

D. Kebiasaan Tidak Sehat

1. Apakah ada anggota keluarga yang memiliki kebiasaan

a. Merokok, banyak ……. Lama …..

b. Obat-obatan, jenis ……. Jumlah ……..

2. Sikap keluarga terhadap kebiasaan tersebut

a. Acuh

b. Setuju

c. Tidak setuju

E. Pola Komunikasi Keluarga

1. Dalam menghadapi suatu masalah kesehatan, siapa yang mengambil

keputusan untuk mencari jalan pemecahan

a. Kepala keluarga

b. Isteri

c. Anak-anak

d. Orang lain yang mempunyai ikatan keluarga

e. Orang lain

2. Apakah ada waktu tertentu untuk berkumpul dengan keluarga

a. Ada

b. Tidak ada

3. Jika jawaban ada, frekuensi ….

a. Setiap hari

b. Seminggu sekali

c. Sebulan sekali

d. dll ………

4. Apakah pernah / ada perselisihan/konflik antar anggota keluarga

a. Ada

b. Tidak ada

5. Jika jawaban ada, bagaimana jalan pemecahannya

a. Musyawarah keluarga

b. Didiamkan saja

c. Minta bantuan orang lain

d. Keputusan ada pada keluarga

III. Data Kesehatan Lingkungan

A. Perumahan

1. Status pemilikan rumah

a. Milik sendiri

b. Sewa

c. Kontrak

d. dll……

2. Jenis bangunan

a. Permanen

b. Semi permanen

c. Non permanen

3. Komposisi ruangan

a. Ruang tamu

b. Ruang tidur

c. Ruang makan

d. Dapur

e. Kakus/kamar mandi

4. Luas bangunan …. m2

5. Penerangan yang digunakan

a. Lampu listrik

b. Petromak

c. dll ………

6. Ventilasi rumah

a. Jendela

b. Pintu

c. Lubang angin

7. Lantai

a. Ubin

b. Semen

c. Papan

d. Tanah

8. Kebersihan rumah

a. Bersih

b. Cukup besih

c. Kurang bersih

B. Sarana sanitasi lingkungan

1. Sumber air minum

a. Ledeng

b. Sumur gali

c. Sumur pompa

d. Mata air

e. Air kali

f. Air hujan

2. Sumber air untuk keperluan lainnya (mandi, cuci dan lain-lain)

a. Sungai/kali

b. Sumur gali

c. Sumur pompa

d. Kolam/empang

e. Saluran irigasi

f. Mata air

g. Air hujan

4. Keadaan fisik air

Kejernihan

a. Jernih

b. Keruh

Bau

a. Berbau

b. Tidak berbau

Rasa

a. Asin

b. Tawar

c. Payau

5. Penggunaan air minum

a. Dimasak

b. Kadang-kadang, sebab………..

c. Tidak dimasak, karena………

6. Pembuangan kotoran (BAB dan BAK)

a. Kakus

b. Selokan

c. Sungai

d. dll …………..

7. Jarak antara sumber air minum dengan tempat pembuangan

kotoran

a. Kurang dari 5 meter

b. 5 -10 meter

c. Lebih dari 10 meter

8. Kebiasaan keluarga membuang sampah

a. Di timbun

b. Selokan

c. Di sungai

d. Di bakar

e. Lubang tempat sampah

9. Apakah keluarga mempunyai piaraan ternak?

a. Ya

b. Tidak

10. Jika jawaban ya, dimana letak kandang ternak

a. Di dalam rumah

b. Di kolong rumah

c. Menempel pada dinding rumah

d. Terpisah di belakang

11. Jarak antara sumber air minum dengan kandang ternak

a. Kurang dari 5 m

b. 5 – 10 m

c. lebih dari 10 m

12. Luas pekarangan……….m2

13. Pemanfaatan pekarangan

a. Apotik hidup

b. Warung hidup

c. Tanaman bunga

d. Tidak di manfaatkan

IV. Pemanfaatan Sarana Kesehatan

1. Apabila anggota keluarga sakit berobat kemana

a. Puskesmas, Puskesmas Pembantu, Posyandu

b. Dokter praktek, Bidan/perawat

c. Rumah sakit

d. ………..

2. Jarak rumah dengan Fasilitas kesehatan

a. 0 – 1 km

b. 1 – 2 km

c. 2 – 3 km

d. lebih dari 3 km

V. Fasilitas yang di miliki keluarga

1. Fasilitas transportasi

a. Mobil

b. Motor

c. Sepeda

d. ………

VI. Fasilitas komunikasi

1. Alat komunikasi yang dimiliki

a. Telepon

b. Radio

c. Televisi

VII.Data Personal Hygiene

A. Rambut

1. Kebersihan rambut

a. Bersih

b. Kotor

2. Kebiasaan keramas

a. 1 minggu sekali

b. 2 kali seminggu

c. Setiap kali kotor

3. Bahan pencuci rambut

a. Shampo

b. Sabun

B. Mulut dan gigi

1. Kebersihan

a. Bersih

b. Kotor

c. Kotor dan bau

2. Kebiasaan gosok gigi

a. 1 kali sehari

b. 2 kali sehari

c. 3 kali sehari

d. Setiap habis makan

3. Pemeriksaan secara berkala

a. Ada

b. Tidak

4. Berapa kali sebulan ………….

5. Alat yang digunakan untuk gosok gigi

a. Sikat gigi

b. Sabut kelapa

c. ………………..

6. Pasta gigi yang di pakai

a. Odol

b. Arang

c. Dll………….

C. Kulit dan Kuku

1. Kebersihan

a. Bersih

b. Kotor

c. Ada kelainan

2. Frekwensi mandi

a. Sekali sehari

b. 2 kali sehari

c. 3 kali sehari

3. Tempat mandi

a. Kamar mandi

b. Kali / sungai

c. dll……..

4. Keadaan kuku ( kebersihan )

a. Bersih

b. Kotor

5. Kebiasaan memelihara kuku

a. Pendek

b. Panjang

6. Kebersihan pakaian

a. Bersih

b. Kotor

7. Kebiasaan mengganti pakaian

a. Sekali sehari

b. 2 kali sehari

c. Setiap kali kotor

D. Kebersihan tangan dan kaki

1. Kebiasaan memakai alas kaki

a. Ya

b. Tidak

2. Kebiasaan cuci tangan sebelum makan

a. Ya

b. Tidak

3. Kebiasaan cuci kaki sebelum tidur

a. Ya

b. Tidak, alasan ……………..

VIII. Data KIA/ KB

A. Anak balita (0-5 tahun )

1. Data imunisasi dan berat badan

No. No.

Urut

anak

Nama Pertolong

an

Persalina

n

BB

Lahi

r

BB

Kini

Imunisasi

BC

G

DPT Polio Campa

k

1 2 3 1 2 3

2. Pemeriksaan kesehatan oleh

a. Dokter

b. Bidan

c. Perawat

d. Dukun

3. Tempat pemeriksaan

a. Ya

b. Tidak

4. Apakah anak di timbang

a. 1 bulan sekalli

b. 2 bulan sekali

c. ………………..

5. Berapa kali anak di timbang

a. Ya

b. Tidak, alasan …………..

6. Apakah ada makanan tambahan

Bila ya sebutkan …………………

Berapa kali seminggu

Bila tidak, alasannya …………….

7. Apakah anak diberi makanan tambahan

Bila ya sebutkan …………………

Berapa kali seminggu

Bila tidak, alasannya …………….

B. Ibu hamil ( apabila ibu sedang hamil)

1. Umur kehamilan …………….. Bulan

Kehamilan ke ………….

2. Apakah ibu memeriksakan kehamilan

a. Ya

b. Tidak

3. Tempat pemeriksaan kehamilan

a. Dokter

b. Bidan

c. Perawat

d. Dukun terlatih

4. Pemeriksaan sejak umur kehamilan ………. bulan, alasannya,

…………..

5. Frekuensi pemeriksaan kehamilan

a. Teratur

b. Tidak teratur

Berapa kali selama kehamilan ………

6. Imunisasi selama kehamilan

a. Dapat, berapa kali …………..

b. Tidak

7. Apakah ibu pernah keguguran

a. Ya

b. Tidak

Bila ya, bedrapa kali ……………..

Umur kehamilan berapa bulan ……. kehamilan ke …..

8. Kesulitan kehamilan yang pernah dialami

a. Perdarahan

b. Kelainan letak

c. Kejang waktu melahirkan

d. ………………………….

9. Selera makan waktu kehamilan

a. Tidak ada nafsu makan

b. Baik / biasa

10. Makanan pantang selama kehamilan ada/tidak ada, bila ada

sebutkan……………..

11. Keluhan selama kehamilan :

a. Mual, mules, muntah

b. Kaki bengkak

c. Pusing, lemah, pucat

12. Rencana persalinan di tolong siapa …………..

C. Ibu nifas

1. Pemeriksaan di lakukan oleh :

a. Perawat

b. Bidan

c. Doktr

d. Dukun

e. ……….

2. Tempat pemeriksaan

a. RS

b. Puskesmas

c. Perawat

d. Dokter

e. Bidan

f. …………….

3. Makanan pantang selama nifas : ada / tidak ada

Kalau ada, sebutkan …………………….

Alasannya ………………………………

4. Porsi makan

a. Banyak

b. Cukup

c. Kurang

5. Penyulit selama nifas

a. Perdarahan

b. Kejang

c. Infeksi

d. …………..

D. Buteki

1. Apakah itu sampai saat ini masih meneteki bayi, ya/ tidak. Bila

tidak, alasannya ………………………………..

2. Frekuensi meneteki

a. Bila bayi menangis

b. 8 kali sehari

c. 6 kali sehari

d. ……………

3. Jenis pengganti asi

a. Air tajin

b. Air teh manis

c. Susu bubuk

d. Susu kental

e. ……………..

4. Bila masih meneteki apakah bayi sudah diberikan makanan

tambahan, ya/tidak

kalau tidak, alasannya …………………..

Kalau ya di berikan umur berapa

a. 1 tahun b. 2 tahun c. 3 tahun d. …………

5. Jenis PMT yang dibrikan

a. Dari buah

b. Bubur nasi

c. Bubur biasa

d. Nasi tim

e. ………….

6. Umur berapa anak mulai di sapih

a. Kurang dari 6 bulan

b. Lebih dari 2 tahun

c. 6 – 12 bulan

d. 1 – 2 tahun

7. Alasan menyapih

a. ASI tidak ada

b. Sudah hamil

c. Ibu sedang sakit

d. ……………..

8. Lamanya meneteki

a. 5 menit

b. 10 menit

c. 15 menit

d. ……………

E. Data KB

1. Apakah ibu menjadi akseptor kb? Ya/ tidak

kalau ya jenis apa :

a. Pil

b. IUD

c. Susuk

d. Suntik

Kalau tidak, alasannya ………………..

Pernah kemudian berhenti, alasannnya …………..

2. Siapa yang mendorong ibu mengikuti KB

a. Kesadaran sendiri

b. Disuruh petugas

c. ………………..

3. Fekuensi pemeriksaan alat kontrasepsi

a. Teratur, tiap …………………. Oleh

………………………..

b. Tidak teratur, karena

……………………………………….

IX. Data sosial ekonomi – budaya – spritual

1. Pendapatan keluarga perbulan

a. Kurang dari rp. 50.000,-

b. Rp. 50.000,- s/d rp. 200.000,-

c. Lebih dari rp. 200.000,-

2. Siapa yang menentukan mengenai penggunaan uang

a. Kepala keluarga

b. Isteri

c. Anak

d. ………..

3. Apakah ada pembagian tugas dari masing – masing anggota

keluarga

a. Ya

b. Tidak

4. Kalau ya bagaimana pengaturannya

a. Ditentukan oleh kk

b. Ditentukan oleh ibu

c. Oleh masing – masing anggota keluarga

d. ……………………………………….

5. Adakah anggota keluarga mengikuti kegiatan masyarakat

a. Ada

b. Tidak ada

6. Kegiatan beribadah, kegiatan apa ……………….

a. Sering (taat beribadah)

b. Jarang (kadang – kadang)

c. Tidak pernah

II. Analisa Data

A. Penjajakan pertama

Tipologi masalah kesehatan :

1. Ancaman kesehatan (kebiasaan merokok, sanitasi lingkungan yang

tidak baik, bahaya ketularan penyakit menular dan lain-lain )

2. Kondisi sakit atau kurang sehat (diabetes mellitus, hipertensi, dan

lain-lain)

3. Situasi krisis ( anak masuk sekolah, anak remaja, kehilangan

pekerjaan, kematian anggota keluarga, dan lain-lain)

B. Penjajakan tahap dua

No. Data Masalah Kesehatan / Keperawatan

Keterangan :

Nomor : di isi dengan angka dari 01 sampai seterusnya

Data : di isi dengan data – data yang mendukung terhadap masalah

kesehatan

Masalah kesehatan / masalah keperawatan : di isi dengan masalah kesehatan ,

dilengkapi dengan masalah keperawatannya untuk masing – masing masalah

kesehatan.

Menentukan Prioritas Masalah

No Kriteria Perhitungan Skore Pembenaran

1. Sifat Masalah

2. Kemungkinan masalah

untuk dirubah

3. Potensi masalah untuk

di cegah

4. Menonjolnya masalah

Keterangan :

a. Kriteria : Sifat masalah di isi dengan salah satu kriteria, ancaman

kesehatan , sakit, atau krisis. Kemungkinan masalah dapat di ubah, dapat

dengan mudah, hanya sebagian atau tidak dapat. Potensi masalah untuk

dirubah : tinggi, cukup, atau rendah. Menonjolnya masalah : Masalah

berat dan harus segera ditangani, masalah yang tidak perlu segera

ditangani atau masalah tidak dirasakan.

b. Perhitungan : Skoring ; skor di bagi dengan angka tertinggi dan dikalikan

dengan bobot.

c. Skor tertinggi adalah 5

d. Pembenaran di isi dengan keterangan untuk setiap kriteria. Untuk sifat

masalah, dapat ancaman kesehatan, sakit atau krisis. Kemungkinan

masalah dapat di ubah, di pengaruhi oleh : pengetahuan, teknologi,

tindakan – tindakan untuk masalah, sumber daya keluarga, sumber daya

perawatan. Sedangkan potensi masalah dapat di cegah, dipengaruhi oleh

kepelikan masalah, lamanya masalah, tindakan yang sudah atau sedang

dijalankan dan adanya kelompok resiko tinggi.

III. Rencana Keperawatan Keluarga

Masalah

Kesehatan

Masalah

Keperawatan

Sasaran Tujuan Evaluasi Intervensi

Kriteria Standart

a. Masalah kesehatan : Diisi dengan masalah kesehatan yang didapatkan pada keluarga

b. Masalah keperawatan : Diisi dengan diagnosa keperawatan oleh Freeman berdasarkan lima tugas keluarga

c. Sasaran : Keadaan yang diharapkan setelah tindakan dilaksanakan

d. Tujuan : Pernyataan yang lebih terperinci tentang hasil keperawatan

e. Kriteria : Gambaran tentang faktor-faktor tidak tetap yang dapat memberi petunjuk bahwa tujuan telah tercapai

f. Standar : Menunjukkan tingkat pelaksanaan yang diinginkan untuk membandingkan pelaksanaan yang sebenarnya

g. Intervensi : Rencana tindakan yang ditentukan perawat untuk dilaksanakan

IV. Catatan Keperawatan

Tgl/

jam

Masalah

Kesehatan

Masalah

Keperawat

an

Implementasi Evaluasi TTd

a. Hari, tanggal dan jam diisi dengan waktu dilaksanakan tindakan keperawatan

b. Masalah kesehatan : masalah kesehatan yang didapatkan pada keluarga

c. Masalah keperawatan : masalah keperawatan yang didapatkan pada keluarga

d. Implementasi : pelaksanaan tindakan keperawatan terhadap keluarga,

didasarkan kepada rencana asuhan keperawatan yang telah disusun

e. TTd : tanda tangan oleh yang melaksanakan implementasi keperawatan