Format Rekapitulasi Pemantauan Atau Evaluasi

8/19/2019 Format Rekapitulasi Pemantauan Atau Evaluasi

1/4

FORMAT REKAPITULASI PEMANTAUAN ATAU EVALUASI

PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT ( PHBS )

DI SEKOLAH- STRATA MADYA

NAMA SEKOLAH : MI AD-DIMYATI

KELAS :

ALAMAT SEKOLAH : Jl. KH. WAHID HASYIM 433

TANGGAL PEMANTAUAN :

Berikan nilai 1 pada jawaban Ya, nilai 0 jika jawaban TIDAK

Untuk kejelasan unsure yang dinilai lihat Definisi perasi!nal

N

INDIKATOR !ARA UNSUR DI NILAI YA TIDAK

1 Adanya kebijakan

penyelenggaraan

"#B$ di sek!lah

%e&pelajari

d!ku&en atau

n!tulen yang

ada

1' Adanya $K pe&bentukan ti& atau p!kja 1

(' Adanya $K &ekanis&e pelaksanaan "#B$ 1

2 Adanya sarana

pendukung

pelaksanaan

"#B$ di sek!lah

%e&pelajari

d!ku&en atau

n!tulen yang

ada

Adanya sarana pendukung pelaksanaan

"#B$)

1

*' +a&ban bersih 1

' Air bersih 1

-' Te&pat .u.i tangan air &engalir 1

/' %eja siswa 1

' %eja guru 1

' 2e&ari atau rak d!ku&en 1

3' 4entilas 1

10' 2uas ruangan 1

11' $arana !lahraga 1

1(' $arana lainnya, tuliskan5 1

3 Adanya pe&biayaan

kegiatan "B#$ di

sek!lah

%e&pelajarid!ku&en6n!tu

len yang ada

1*' %e&pelajari d!ku&en6n!tulen yangada

1

1' Adanya pe&biayaan h!n!r ti&6p!kja 1

1-' Adanya pe&biayaan kegiatan "B#$ 1

1/' Adanya pe&biayaan kegiatan "#B$ 1

4 Adanya

karyawanpegawai

yang telah

terpapar "B#$ di

sek!lah

%e&pelajari

d!ku&en6

n!tulen yang

ada

1' Adanya ti&6p!kja terpapar "#B$ 1

1' Adanya penanggung jawab unit6 bagian

&endapat s!sialisai "#B$'

1

13' Ada .atatan seluruh siswa &endapat

s!sialisasi "#B$'

1

5 Adanya &edia

pendukung untuk

pe&binaan "B#$

di sek!lah

%elihat &edia

yag ada

Adanya &edia "B#$ 1

(0' 2eaflet "B#$ 1

(1' $panduk "B#$ 0

((' "!ster "B#$ 1

(*' $elebaran6edaran "B#$ 1

(' Billb!ard "B#$ 1

(-' Dan lainnya 7$ebutkan8 0


2/4

+u&lah 9ilai %asukan 23

: 9ilai 7 +u&lah 9ilai %asukan 6 (- ;

1008

92

%

B. I"#$%&' P*

1. Adanya ad

pendekatan

kepada pi&pinan

tentang "#B$

disek!lah !leh ti&

inti'

%e&pelajari

d!ku&en 6

n!tulen yang

ada'

1' Adanya .atatan ad

sek!lah'

1

(' Adanya .atatan ad

k!&ite sek!lah'

1

*' Adanya .atatan ad

walikelas = guru'

1

' Adanya .atatan ad

!rganisasi siswa'

1

2. Adanya perte&uan

fasilitat!r "#B$

di sek!lah

%e&pelajarid!ku&en 6

n!tulen yang

ada'

-' Ada .atatan perte&uan ti&6"!kja "#B$ 1/' Ada .atatan perte&uan penganggung

jawab bidang6unit'

1

3. Adanya

s!sialisasi

penerapan "#B$

di sek!lah

%e&pelajari

d!ku&en 6

n!tulen yang

ada'

' Ada .atatan s!sialisasi ke karyawan

se.ara langsung'

1

' Ada .atatatn s!sialisasi &elalui &edia

.etak'

1

3' s!sialisasi &edia lain 7 sebutkan''''8 1

4. Adanya ren.ana

kegiatan "#B$

disek!lah

%e&pelajari

d!ku&en 6

n!tulen yang

ada'

10' Ada .atatan ren.ana kerja bulanan' 1

11' Ada .atatan ren.ana kerja se&esteran 1

1(' Ada .atatan ren.ana kerja tahunan 1

1*' Ada .atatan ren.ana kerja kegiatan

khusus'

1

5. Adanya gerakan

penerapan "#B$

disek!lah

%e&pelajari

d!ku&en 6

n!tulen yangada'

1' Ada .atatan >erakan "$9 1

1-' Ada .atatan >erakan kebersihan

ruangan dan hala&an'

1

1/' Ada .atatan gerakan !lahraga 1

1' Ada .atatan gerakan lain 7 sebutkan'''8 1

1' .atatan disetiap bidang 1

6. Adanya .atatan

pe&antauan

gerakan sadar

13' ?atatan keseluruhan kegiatan 1

(0' .atatan pendukung lain 7sebutkan'''8 1


3/4

"#B$ disek!lah

N I"#$%&' !&&U"+

#$"$l&$Y& T$#&%

!. I"#$%&' K*l+&&" 11' %e&elihara ra&but agar

bersih dan rapih

%enga&ati

keadaan siswa

1' kebersihan ra&but1

(' kerapihan ra&but 1

(' %e&akai pakaian bersih

dan rapih

%enga&ati

keadaan siswa

*' kebersihan pakaian1

' kerapihan pakaian 1

*' %e&elihara kuku agar

selalu pendek dan bersih

%enga&ati

keadaan siswa

-' kebersihan kuku1

/' kerapihan ra&but 1' %e&akai sepatu bersih dan

rapih

%enga&ati

keadaan siswa

' kebersihan sepatu1

' kerapihan sepatu 1

-' Ber!lahraga teratur dan

terukur

%enanyakan

berapa kali

!lahraga dala&

se&inggu a&ati

sarana !lahraga

apa saja yang

ada disek!lah

3' &elakukan !lahraga se.ara rutin

tiap hari 7berbagai jenis !lahraga8' 1

10' Tersedia sarana !lahraga1

11' ada jadwal rutin ber!lahraga

bersa&a 1

/' Tidak &er!k!k disek!lah %enga&ati dan

&enanyakanapakah ada

yang &er!k!k

di sek!lah'

%enga&ati ada

hi&bauan tidak

&er!k!k'

%enga&ati

apakah terlihat

ada asbak'

1(' tidak &er!k!k disek!lah

1

1*' ada hi&bauan tidak &er!k!k

disek!lah1

1' Tidak disediakan asbak

disek!lah

1

' Tidak &enggunakan

9A"@A

%enga&ati dan

&enanyakan

apakah adayang

&enggunakan

9A"@A'

%enga&ati ada

hi&bauan tidak

&enggunakan

9A"@A'

1-' Tidak ada pengguna 9A"@A'

1

1/' Ada hi&bauan tidak gunakan

9A"@A

1

' %e&berantas jentik

nya&uk

%enanyakan

berapa kali

se&inggu

&e&bersihkan 6

&enyikat bak

&andi6te&pat

pena&pungan

air disek!lah'

%enga&ati

didala& dan

disekitar

lingkungan

sek!lah apakah

ada te&pat =

te&pat yang

&enjadi sarangnya&uk'

1' &e&bersihkan bak &andi6

te&pat pena&pungan air &ini&al 1

kali 6 &inggu

1

1' tidak dite&ukan jentik nya&uk

disek!lah'

1

3' %en unakan a&ban %enan akan 13' BAB6BAK di a&ban an


4/4

%engetahui) Bandung,

Kepal U"T "uskes&as K!p! Yang &e&antau

7 8 7 8

9I" 9I"

Documents

Format Rekapitulasi Pemantauan Atau Evaluasi