Upload
rowena
View
44
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
FORMATION THÉORIQUE ANALGÉSIE. ANNE-MARIE CATUDAL DAPHNÉE VEILLEUX-LEMIEUX Direction des services vétérinaires. Plan de la présentation. Introduction et définitions Anatomie et physiologie de la douleur Effets physiologiques de la douleur Signes de douleur Choix de l’analgésique - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
FORMATION THÉORIQUEANALGÉSIE
ANNE-MARIE CATUDALDAPHNÉE VEILLEUX-LEMIEUXDirection des services vétérinaires
Plan de la présentationIntroduction et définitionsAnatomie et physiologie de la douleurEffets physiologiques de la douleurSignes de douleurChoix de l’analgésiqueAnti-inflammatoiresOpioïdesAnesthésiques locauxAgonistes des récepteurs α2-adrénergiquesAntagonistes des récepteurs NMDAAdjuvantsCas cliniques
Introduction
Douleur = sensation déplaisante associée à une expérience émotionnelle impliquant des dommages tissulaires existants ou potentiels
= SUBJECTIF≠ COMMUNICATION VERBALE
Introduction
Douleur = signal d’alarme qui permet à l’organisme de se protéger contre les stimuli douloureux subséquents
Douleur réactions de protection physiologiques et comportementales indispensables !!
Introduction
Ligne directrice de base
Nous devons prévenir la détresse et la douleur chez les animaux utilisés en
recherche.
** Responsabilité du personnel de soins **mais aussi de l’équipe de recherche !
DéfinitionsDouleur aigue: douleur vive, immédiate et
habituellement brèveDouleur chronique: douleur qui évolue sur
une période de plus de 3 moisHyperalgésie: réponse exagérée à un
stimulus douloureuxAllodynie: douleur déclenchée par un
stimulus habituellement indoloreAnalgésie: absence de douleur en réponse à
un stimulus normalement douloureux
Anatomie et physiologie de la douleur
Nociception = ensemble de phénomènes à l’origine du message nerveux impliqué dans la sensation de la douleur
Nociception
Nocicepteurs
1 les plus nombreux
TYPE ACTIVATION FIBRES
Nocicepteurs mécaniques
Activés par des pressions mécaniques
Fibres Aδ
Nocicepteurs mécano-thermiques
Activés par des températures extrêmes
Fibres Aδ
Nocicepteurs polymodaux1
Activés par des stimuli mécaniques, thermiques et des substances algogènes
Fibres C
Nocicepteurs
• Seuil élevé de déclenchement• Intensité proportionnelle à la stimulation• Capacité de sensibilisation
ATP
GLU
SP
HIS
PG
Nocicepteurs
Substances algogènes
Moelleépinièr
e
Effets physiologiques de la douleur
Réponse neuroendocrinienneEffets cardiovasculairesEffets respiratoiresEffets métaboliquesEffets reproducteursEffets sur le sommeilETC !!!
Effets physiologiques de la douleur
Glandes surrénales
Reins
HypothalamusHypophyse
Glucocorticoïdes
Corticolibérine (CRH)
Adrénocorticotrophine (ACTH)ProlactineHormone antidiurétique (ADH)Β-endorphines
12 4
3
↑ métabolisme glucidique/protidique↓ système immunitaireAnti-inflammatoire………Effet mammotrophe, lactogénique,
angiogéniqueRéabsorption d’eau ……………….
Effets physiologiques de la douleur
Libération de cathécolamines
↑ FC↑ PA
↑ résistance vasculaire↑ demande en O2 du myocarde
Effets physiologiques de la douleur
Douleur
↓ volume tidal↓ capacité résiduelle↓ ventilation minutePneumonie en postop
Effets physiologiques de la douleur
Douleur
Intolérance au glucoseIléus
Diminution de la capacité reproductriceAnorexie
• • •
Sources de douleurInterventions chirurgicales ET manipulations
douloureuses mais aussi…Période d’acclimatation insuffisanteManipulations inadéquates des tissusSoins postopératoires inadéquatsInexpérience du manipulateurPratiques inadéquates en matière de soinsProtocoles expérimentaux (arthrite, etc.)
Évaluation de la douleurAVANT le protocolePENDANT le protocoleTRÈS variable selon les espècesRéponses individuelles dissemblablesCertains signes = NON spécifiques
Modification posturale
Apparence anormaleChangement de comportementsAnorexieVocalisation et mutilation
Signes de douleurAmphibiens ≠ clairement définis
Changements faciaux inexistants !Signes subjectifs et non spécifiques
1- Diminution de l’appétit2- Diminution du comportement de fuite
Signes de douleurPorcs = signes généraux et non spécifiques
AnorexieDiminution de l’activitéPeu disposé à se déplacerAugmentation des cris lors des manipulationsCurieux à agressif
Signes de douleurChats
Apparence Comportement Posture et mouvement
Expression faciale de crainte
Plis a/n frontPelage non soigné
Miaulements, sifflements,
grondementsIsolement, fuite
Léchage excessifAnorexie
Déviation de la têteThorax: extension du corps, du cou et de la
têteAbdomen:
accroupissement ou prostration
Signes de douleurChiens
Apparence et comportement
Vigilance Réponses aux stimuli/personnes
Démarche raidePosture anormale
Morsure ou grattage excessif
TremblementsHalètementHurlements,
gémissements
Diminution de l’état d’alerte (douleur
chronique)Agitation
AgressivitéFuite
Changements de réponses aux caresses
Signes de douleurPrimates non-humains
• Signes subtils surtout en présence d’humains• Signes = douleur ou détresse importante !• Signes = condition débilitante avancée !
• Posture accroupie• Yeux vitreux• Contorsions faciales, serrements de dents• Grognements, gémissements• Automutilation, appui forcé contre la cage• Agressivité, anorexie
Signes de douleurRongeurs
• Animaux PROIES• Signes de douleur subtils et même inaudibles • Signes généraux et non spécifiques
• Pelage ébouriffé• Diminution de l’appétit• Changements alimentaires (cannibalisme, etc.)• Isolement• Non construction de nid• Porphyrines pour les rats
Signes de douleur
Vidéo tiré du CDROM : Pain Assessment in the Rat, version 5.0. Roughan et Flecknell, 2003.
Expressions faciales
Souris
Souris
Souris
Rat
Rat
Rat
SÉVÈRE
NORMAL
SÉVÈRE
NORMAL
MODÉRÉE
MODÉRÉE
Choix de l’analgésique• FACTEURS à considérer
• Espèce animale• Cause de la douleur• Intensité de la douleur• Voies d’administration et volume nécessaire• Durée de l’effet du médicament• Effets secondaires du médicament• Effets sur les résultats de l’étude
Choix de l’analgésique• Classes d’analgésiques
• Anti-inflammatoires• Opioïdes• Anesthésiques locaux et aussi…• Agonistes des récepteurs α2- adrénergiques• Antagonistes des récepteurs NMDA
Choix de l’analgésique• Concentration de nocicepteurs
Cornée > pulpe dentaire > testicules > nerfs > moelle épinière > peau > membrane séreuse > périoste et vaisseaux sanguins > viscères > articulations > os et tissus encéphaliques
Cette concentration devrait entrainer plus de douleur dans les tissus ou organes où il y a plus de nocicepteurs… Le choix de l’analgésique est donc IMPORTANT !
Choix de l’analgésique• Administration d’un analgésique en période
PRÉop
= inhibition ou diminution de la sensibilisation du système nerveux
Préméd: ajout morphinique ou α2 favorise la manipulation
Induction: potentialisation des autres droguesMaintien: anesthésie balancée et stableRéveil: réveil en douceur et comportements normaux
DOULEUR = morbidité et mortalité !!!
Choix de l’analgésique• Préméd avec morphiniques ou α2 ou AINS =
suffisant pour une chirurgie de routine comme une castration
• Si CX ≥ 1 heure = anesthésie loco-régionale et perfusion CRI
• Procédures invasives = cathéters de plaies
• Douleur de paliers II/III = morphiniques pendant plus de 24 heures
Choix de l’analgésique
COMME LA DOULEUR IMPLIQUE RAREMENT QU’UN SEUL MÉCANISME
• • •
PRIVILÉGIER L’ANALGÉSIE MULTIMODALE !!
Anti-inflammatoires• Propriétés analgésiques• Propriétés anti-inflammatoires• Propriétés antipyrétiques
Production de prostaglandines
Anti-inflammatoires
Anti-inflammatoiresQuelques informations intéressantes…
L’acétaminophène est l’AINS dont les effets secondaires semblent les moins importants…
L’ibuprofen et le ketoprofen sont non-sélectifs tandis que le carprofen semble avoir une plus grande sélectivité pour COX-2.
Ces drogues peuvent causer des érosions gastro-intestinales mais ne semblent pas affecter le temps de saignement chez les chiens par exemple.
Anti-inflammatoiresQuelques informations intéressantes…
Le meloxicam est un AINS aussi efficace que la buprénorphine et plus puissant que le butorphanol pour contrer la douleur lors de chirurgie de tissus mous chez les chats et les chiens.
Son utilisation chez les rongeurs est aussi possible et est à considérer pour tout protocole de douleur légère à modérée vu ses avantages…
Anti-inflammatoiresAvantages
Durée d’action importante (12 heures en moyenne)Bon effet analgésique (peuvent rivaliser avec les
opioïdes)Propriétés anti-inflammatoires pour certainsAntipyrétiques
DésavantagesÉrosions et ulcérations GIDélai d’action important (moyenne de 30 à 60 minutes)Non antagonisablesToxicité rénale
Opioïdes• Propriétés sédatives• Propriétés analgésiques• Propriétés myorelaxantes
Récepteur Localisation Action
Mu (µ) Cortex cérébral,
thalamus
Mu-1 : Analgésie
Mu-2 : dépendance
et dépression
respiratoire
Delta (δ) Tubercule olfactif,
cortex frontal
Analgésie,
dépression
respiratoire et
dépendance
Kappa (κ) Moelle épinière Analgésie spinale et
faible dépendance
OpioïdesQuelques informations intéressantes…
• Chez les souris, les chats et les chevaux, les opioïdes causent une stimulation du système nerveux tandis que chez les autres espèces, nous pouvons observer une dépression comportementale.
OpioïdesQuelques informations intéressantes…
La buprénorphine est largement utilisée en médecine des animaux de laboratoire car elle cause moins de dépendance, sa durée d’action est importante en comparaison à la morphine et plusieurs données sont disponibles sur son efficacité chez les rongeurs et les lapins.
OpioïdesQuelques informations intéressantes…
• Les effets secondaires de la buprénorphine sont similaires à ceux observés avec la morphine : diminution de l’activité intestinale, sédation, diminution de la fréquence cardiaque et dépression respiratoire.
• Les opioïdes sont habituellement administrés par voie sous-cutanée mais peuvent aussi être administrés par voies intramusculaire, intraveineuse et épidurale.
OpioïdesAvantages
AntagonisablesBon effet antinociceptif et analgésiqueEffet sédatif intéressantTrès peu d’effets cardiovasculaires
DésavantagesDrogues contrôléesDépression respiratoire et excitationÉmétiqueRétention urinaire et constipation
Anesthésiques locaux• Suppriment totalement la douleur• Crème, infiltration, bloc, etc.• Peuvent durer jusqu’à 6 heures• Très bon complément • Effets secondaires possibles:
Dommages tissulaires locaux : nécrose réversible, indolore et imperceptible cliniquement
Excitation et convulsions si doses toxiques administrées ou injection directement dans la circulation sanguine
Bradycardie et hypotension si doses toxiques administrées ou injection directement dans la circulation sanguine
α2-adrénergiques• Propriétés sédatives• Propriétés analgésiques• Propriétés myorelaxantes• Anesthésie générale possible en combinaison• Antagonisables
• Yohimbine• Atipamézole• Tolazoline
α2-adrénergiquesQuelques informations intéressantes…
• L’administration des agonistes α2-adrénergiques entraine dans un ordre chronologique : une sédation, une diminution de l’activité motrice, une analgésie et une perte du réflexe de retrait.
• Les effets secondaires des agonistes α2-adrénergiques sont non négligeables car ils entrainent une bradycardie et une hypotension importantes. Ces effets peuvent même persister jusqu’à 6 heures chez le chien.
α2-adrénergiquesAvantages
AntagonisablesBon sédatifBon effet antinociceptif (mais de courte durée)Bonne myorelaxation
DésavantagesHypotension et bradycardie tardives, hypothermieDépression respiratoire et dysrythmies
ventriculairesRéaction violenteÉmétiques et atonie gastro-intestinale
NMDA• Propriétés sédatives• Propriétés analgésiques• Empêchent le phénomène de « wind-up »• Abolition de la douleur viscérale ?
NMDAQuelques informations intéressantes…Certains mentionnent que les effets
analgésiques sont de courte durée (30 minutes) et ne sont pas optimaux pour une analgésie post-opératoire. Tandis que d’autres suggèrent une utilisation lors de douleur chronique.
Par ailleurs, ils permettent une diminution de 50 % de la dose de morphiniques lorsque combinés pour la période post-opératoire. Il est donc suggéré présentement de n’utiliser la kétamine que pour la période peropératoire.
NMDAAvantages
Contention efficaceStimulation cardiovasculaire indirecteBon effet antinociceptifNeuroprotection
DésavantagesTachycardie et hypertensionDépression respiratoireHypertonie musculaireHallucination, confusion, agitation au réveil
AdjuvantsAntidépresseurs tricycliquesAnticonvulsivantsAntihistaminiquesBenzodiazépinesStéroïdesPhénothiazinesAUSSI = nourriture palatable, source de
chaleur, fluidothérapie, …
Cas 1Protocole expérimental: castration d’un chiot
de 4 mois
Palier de douleur anticipé ?
Protocole analgésique suggéré ?
Cas 1Protocole expérimental: castration d’un chiot de
4 mois
Palier de douleur anticipé ? IIncision cutanée
Protocole analgésique suggéré ?I = morphinique ou AINS +/- anesthésique localBuprénorphine ou meloxicam + lido/bupi
Cas 2Protocole expérimental: chirurgie
stéréotaxique chez lasouris
Palier de douleur anticipé ?
Protocole analgésique suggéré ?
Cas 2Protocole expérimental: chirurgie stéréotaxique chez lasouris
Palier de douleur anticipé ? IIIncision cutanée + grattage périoste + perçage desméninges
Protocole analgésique suggéré ?II = anesthésique local + morphinique ou AINSBupi+lido + bupré ou carprofen/meloxicam
Cas 3Protocole expérimental: thoracotomie chez un
porc
Palier de douleur anticipé ?
Protocole analgésique suggéré ?
Cas 3Protocole expérimental: thoracotomie chez un porc
Palier de douleur anticipé ? IIIIncision cutanée + incision musculaire + écartement +
incision plèvre…
Protocole analgésique suggéré ?
III = anesthésique local + morphinique puissant + AINS
Bupi+lido + oxymorphone + carprofen/meloxicam
Paliers de douleurs
Palier I Palier II Palier III
Pompe sous-cutanéeCastration
Injection intracérébraleOvario-hystérectomiePompe intra-abdominale
ThoracotomieSternotomieModèles de traumaBrûluresProcédures orthopédiques
AINS ou morphinique+/- anesthésique local
AINS ou morphinique+ anesthésique local
AINS et morphinique puissant+ anesthésique local
24 heures 48 heures 72 heures
Questions ???Questions ???