FORMATO CONCYTEC

Formato PF 1 - PROCYT RP N -2010-CONCYTEC-P Anexo N 9

CCCOOONNNSSSEEEJJJOOO NNNAAACCCIIIOOONNNAAALLL DDDEEE CCCIIIEEENNNCCCIIIAAA,,, TTTEEECCCNNNOOOLLLOOOGGGAAA EEE IIINNNNNNOOOVVVAAACCCIIINNN TTTEEECCCNNNOOOLLLGGGIIICCCAAA

CCCOOONNNCCCYYYTTTEEECCC SOLICITUD DE SUBVENCIN NICAMENTE PARA PROYECTOS DE INVESTIGACIN EN CIENCIA Y

TECNOLOGA - PROCYT

1. DATOS GENERALES

1.1 TITULO DEL PROYECTO (Mximo 80 Palabras)

1.2 RESPONSABLE DE LA PROPUESTA: (anexar el currculo vitae)

Nombres: Apellidos:

Lugar de nacimiento: Fecha de nacimiento:

Doc. Identidad (DNI /C.E) Ttulo o Grado Acadmico:

Direccin Domicilio: Ciudad:

Distrito: Departamento: Pas:

Telf.: /Fax: /Cel.: (*) E-mail:

Centro de Trabajo:

Direccin Centro de Trabajo: Ciudad:

Distrito: Provincia: Pas:

Telf./Fax:

Cargo que Ocupa:

Firma y Sello:

Indicar direccin de Correspondencia

preferencial

Domicilio: Centro de trabajo:

1.3 AUTORIDAD COMPETENTE DE LA INSTITUCIN EJECUTORA PRINCIPAL:

Nombres: Apellidos:

Institucin ejecutora principal: D.N.I. N.:

Telf. Fax: (*) E-mail:

Lugar de ejecucin (Ciudad, distrito, provincia, pas):

Cargo: Firma y Sello:

(*) E-mail obligatorio

Foto del

Responsable

de la

propuesta

(Facultativo)


2. RESMEN DE LA PROPUESTA

2.1 PRIORIDADES DE LA CONVOCATORIA

INDICAR LA PRIORIDAD EN LA CUAL SE INSCRIBE SU PROPUESTA DE PROYECTO

a- Manejo de la biodiversidad vegetal (agrcola y forestal) con potencial para la industria y

el biocomercio.

b- Manejo de la biodiversidad animal (alpaca y vicua) con potencial para el mercado de

fibras textiles especiales.

c- Manejo de la biodiversidad marina y de aguas continentales con potencial valor

econmico.

d- Desarrollo de software y sistemas embebidos con aplicacin a la industria, salud y

educacin.

e- Desarrollo de nuevos materiales incluido nanomateriales.

f- Biolixiviacin y biorremediacin.

g- Epidemiologa y prevencin de enfermedades endmicas en humanos.

2.2 RESUMEN DEL PROYECTO Y PALABRAS CLAVES (mximo una pagina, Times New Roman 12,

interlineado 1.5 lneas)


3. PROYECTO IN EXTENSO

3.1 DESCRIPCIN DEL PROYECTO

Mximo 10 pginas ms anexos, (los grficos y tablas en anexo de la descripcin del proyecto)

Carcter Times New Roman 12, interlineado 1,5 lneas.

La descripcin del proyecto deber adjuntarse, debidamente foliada, al Formato PF1-PROCYT

3.2 ANTECEDENTES DEL TRABAJO (Trabajos en el tema, dentro y fuera del pas) (mximo media pagina).

3.3 INVESTIGACIONES PREVIAS DEL GRUPO DE INVESTIGACIN EN EL TEMA PROPUESTO (mximo

media pagina)

3.4 JUSTIFICACIN Y PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA E HIPTESIS DE TRABAJO (mximo media

pagina)

3.5 RELEVANCIA TCNICA Y SOCIOCONMICA DEL TEMA PROPUESTO (puede incluir anlisis preliminar de

mercado) (mximo media pagina).

3.6 OBJETIVO GENERAL Y OBJETIVOS ESPECIFICOS (mximo media pagina)

3.7. METODOLOGA A UTILIZAR (mximo media pagina)

3.8 RESULTADOS ESPERADOS (mximo media pagina)

3.9 IMPACTO O BENEFICIOS ESPERADOS (identificando potenciales usuarios o beneficiarios directos e indirectos de los

resultados de la investigacin) (mximo media pagina)

3.10 ESTRATEGIA A UTILIZAR PARA LA TRANSFERENCIA Y COMUNICACIN DE LOS RESULTADOS A

LOS USUARIOS POTENCIALES (mximo media pagina).

3.11 INFRAESTRUCTURA Y MEDIOS FSICOS A UTILIZAR (laboratorios, talleres experimentales, equipos sofisticados,

etc.) (mximo media pagina)

3.12 REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS (estrictamente las citadas en la descripcin del proyecto).


4. GRUPO DE INVESTIGACIN

4.1 INSTITUCIN EJECUTORA PRINCIPAL

Nombre o Razn Social

Universidad pblica Universidad privada Centro de Innovacin Tecnolgica

Instituto de investigacin Gobierno Regional Municipalidad

Empresa Otros

NN RRUUCC:: **NN RReeggiissttrrooss PPbblliiccooss:: FFeecchhaa ddee ccoonnssttiittuucciinn::

DDiirreecccciinn:: Ciudad:


TTeellffoonnoo:: FFaaxx ::

EE--MMaaiill:: WWeebb--SSiittee::

****TTiippoo ddee eemmpprreessaa

LLiimmiittaaddaa.. CCooooppeerraattiivvaa

CCoorrppoorraacciinn SSoocciieeddaadd AAnnnniimmaa

FFuunnddaacciinn OOttrraa ((EEssppeecciiffiiccaarr)):: ........................................................................................................................

****SSeeccttoorr EEccoonnmmiiccoo ddee llaass aaccttiivviiddaaddeess ::

****PPrriinncciippaalleess pprroodduuccttooss oo sseerrvviicciiooss::

****NNmmeerroo ddee eemmpplleeaaddooss::

****EExxppoorrttaa aaccttuuaallmmeennttee?? SSII NNOO PPaasseess ddee ddeessttiinnoo ddee ssuuss eexxppoorrttaacciioonneess::

****PPrroodduuccttooss oo sseerrvviicciiooss ddee eexxppoorrttaacciinn::

Definir las reas prioritarias de investigacin de la institucin en los 5 ltimos aos:

Definir las reas prioritarias de investigacin del grupo de investigacin principal (investigador principal y co-investigadores

principales) en los 5 ltimos aos.

Describir la infraestructura instalada y facilidades logsticas para el desarrollo de la investigacin:

Describir la naturaleza de la contrapartida (financiera, personal, equipamiento, etc.)

Publicaciones cientficas institucionales en investigaciones o programas afines al rea del proyecto presentado (en los

ltimos 5 aos)

* Solo organizaciones privadas

** Solo empresas


4.2 OTRA INSTITUCIN ASOCIADA AL PROYECTO (COMPLETAR UNA HOJA POR INSTITUCIN)

Nombre o Razn Social

Universidad pblica Universidad privada Centro de Innovacin Tecnolgica

Instituto de investigacin Gobierno Regional Municipalidad

Empresa Otros

NN RRUUCC:: **NN RReeggiissttrrooss PPbblliiccooss:: FFeecchhaa ddee ccoonnssttiittuucciinn::

DDiirreecccciinn:: Ciudad:


TTeellffoonnoo:: FFaaxx ::

EE--MMaaiill:: WWeebb--SSiittee::

****TTiippoo ddee eemmpprreessaa

LLiimmiittaaddaa.. CCooooppeerraattiivvaa

CCoorrppoorraacciinn SSoocciieeddaadd AAnnnniimmaa

FFuunnddaacciinn OOttrraa ((EEssppeecciiffiiccaarr)):: ........................................................................................................................

****SSeeccttoorr EEccoonnmmiiccoo ddee llaass aaccttiivviiddaaddeess ::

****PPrriinncciippaalleess pprroodduuccttooss oo sseerrvviicciiooss::

****NNmmeerroo ddee eemmpplleeaaddooss::

****EExxppoorrttaa aaccttuuaallmmeennttee?? SSII NNOO PPaasseess ddee ddeessttiinnoo ddee ssuuss eexxppoorrttaacciioonneess::

****PPrroodduuccttooss oo sseerrvviicciiooss ddee eexxppoorrttaacciinn::

Definir las reas prioritarias de investigacin de la institucin en los 5 ltimos aos:

Definir las reas prioritarias de investigacin del grupo de investigacin principal (investigador principal y co-investigadores

principales) en los 5 ltimos aos.

Describir la infraestructura instalada y facilidades logsticas para el desarrollo de la investigacin:

Describir la naturaleza de la contrapartida (financiera, personal, equipamiento, etc.)

Publicaciones cientficas institucionales en investigaciones o programas afines al rea del proyecto presentado (en los

ltimos 5 aos)


4.3 CO-INVESTIGADORES (indicar aqu todos los co-investigadores de la institucin ejecutora principal o de otras

instituciones asociadas al proyecto) (anexar los currculos vitae de todos los co-investigadores)

(Precisar en caso de estudiantes de postgrado asociados para su trabajo de tesis)

1) Nombres: Apellidos:


rea de trabajo: (*) E-mail:

Institucin:

Actividad en el proyecto precisar si es estudiante de pregrado o postgrado




Institucin:





Institucin:





Institucin:





Institucin:


(Ampliar si necesario)


5. CRONOGRAMAS DE ACTIVIDADES Y DE GASTOS, Y PRESUPUESTO

5.1 FUENTES DE FINANCIACIN

Institucin Financiacin en nuevos soles Porcentaje de cada institucin

CONCYTEC

S/.............................. ..............................%

Contrapartida de la institucin ejecutora

principal:

S/.............................. ..............................%

Contrapartida de la(s) institucin(es)

participante(s):

S/.............................. ..............................%

TOTAL

S/.............................. ..............................%

5.2 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES Y DE GASTOS

PR

IME

R S

EM

ES

TR

E

Actividades de investigacin

Resultados esperados

Pasantas (duracin, lugar, objetivo)

Total en nuevos soles para cada subdivisin para el semestre del gasto atribuido a CONCYTEC

Compra arrendamiento de equipos, instrumentos y

software de investigacin.

Materiales e insumos de investigacin.

Contratacin de servicios tcnicos y de apoyo.

Adquisicin de informacin y suscripcin.

Gastos de viaje

Contratacin de asistentes de investigacin.

SE

GU

ND

O S

EM

ES

TR

E

Actividades de investigacin

Resultados esperados

Pasantas (duracin, lugar, objetivo)

Total en nuevos soles para cada subdivisin para el semestre del gasto atribuido a CONCYTEC

Compra arrendamiento de equipos, instrumentos y

software de investigacin.

Materiales e insumos de investigacin.

Contratacin de servicios tcnicos y de apoyo.

Adquisicin de informacin y suscripcin.

Gastos de viaje

Contratacin de asistentes de investigacin.

5.2. a) DIAGRAMA DE GANTT Introducir el diagrama de Gantt correspondiente a las actividades previstas durante los doce meses de ejecucin del proyecto

Formato PF 1-PROCYT RP N -2010-CONCYTEC-P Anexo N 9

55..33 DDEESSCCRRIIPPTTIIVVOO DDEETTAALLLLAADDOO DDEE PPRREESSUUPPUUEESSTTOO

NOTA: En nuevos soles y cualquier inconsistencia en el presupuesto, global o detallado, har que la propuesta completa sea devuelta a la entidad solicitante por la

Direccin General de Apoyo a la Investigacin. Si la propuesta resulta ganadora el CONCYTEC se reserva el derecho de solicitar las preformas correspondientes. (NOTA: De requerir incrementar renglones)

RRuubbrroo oo AAccttiivviiddaadd SSeemmeessttrree ddee

ppllaanniiffiiccaacciinn

ddeell ggaassttoo DDeessccrriippcciinn ddeell RRuubbrroo oo AAccttiivviiddaadd

UUnniidd..

CCaanntt..

CCOONNTTRRAAPPAARRTTIIDDAA

SS//.. SSoolliicciittaaddoo

CCOONNCCYYTT

EECC

SS//..

TToottaall

SS//.. IInnsstt..

EEjjeeccuuttoorraa IInnsstt..

ppaarrttiicc.. 11 IInnsstt..

ppaarrttiicc.. 22 IInnsstt..

ppaarrttiicc.. 33

5.3.1 Compra arrendamiento de

equipos, instrumentos y software de

investigacin.

Equipo de laboratorio

Equipo de Cmputo

Otros *

5.3.2 Materiales e insumos de

investigacin.

Material y cristalera de laboratorio

Reactivos y sustancias diversas

Material topogrfico y para trabajo de

campo

Consumibles fotogrficos y de video

Otros*

5.3.3 Contratacin de servicios tcnicos

y de apoyo.

Anlisis de laboratorio

Traslado de equipo

Edicin de material audiovisual

Contratacin de servicio de paquetera

fuera de la plaza del proyecto

Levantamiento de encuestas


Aplicacin de entrevistas

Observaciones directas

Recoleccin de muestras

Jornadas de trabajo agrcola, acucola y

pecuario

Pago de traductores de dialectos o

idiomas regionales

Otros*

5.3.4 Adquisicin de informacin y

suscripcin.

Compra de libros

Publicaciones e Impresiones

Documentos y servicios de informacin

Otros*

5.3.5 Gastos de viaje

Pasajes (areos o terrestres)

Viticos asociados al viaje

Gastos de atencin a profesores, tcnicos

o expertos visitantes

Estada y alimentacin del visitante

Otros*

5.3.6 Contratacin de asistentes de

investigacin.

Estudiantes de pregrado

Estudiantes de Postgrado

Otros*

* especificar el gasto

TOTAL DE LOS RUBROS Y/O ACTIVIDADES EN NUEVOS SOLES- S/. S/. S/. S/. S/. S/.


6. DOCUMENTOS A ANEXAR (presentarlos respetando el orden)

Las propuestas de proyectos PROCYT, PROCOM y PROTEC debern incluir la siguiente documentacin:

a. Tres ejemplares del Proyecto (segn el Formulario PF1) debidamente llenados en formato impreso y en medio magntico (disquete o CD-ROM), firmados por el investigador principal y avalado por la autoridad competente

para firmar los contratos de la institucin ejecutora principal. Incluir el documento oficial de designacin de la

autoridad competente. En el caso de empresas se adjuntar, adems, copia de la Ficha emitida por el Registro de

Personas Jurdicas de los Registros Pblicos (emitido dentro de los 3 ltimos meses) que acredite la vigencia de

las empresas y la vigencia de poder de sus directivos o representantes legales

b. Carta institucional de presentacin del proyecto, firmada por la autoridad competente para firmar los contratos de la institucin ejecutora principal en la que se compromete a respaldar al proyecto y supervisar su correcta gestin

tcnica y econmica, indicando adems a quien se deben girar los cheques de subvencin as como sus datos

generales de Ley. (ver modelo de carta en Anexo 1 PF1)

c. Carta de la autoridad competente de cada institucin participante, en la que reconoce a la institucin ejecutora principal y al investigador principal responsable del proyecto y en la que, de manera explcita, se compromete a

proveer su contribucin a la contrapartida requerida por el proyecto, segn lo establecido en el artculo 12 (ver

modelo de carta en Anexo 2 PF1). Incluir el documento oficial de designacin de la autoridad competente. En el caso de empresas se adjuntar, adems, copia de la Ficha emitida por el Registro de Personas Jurdicas de los

Registros Pblicos (emitido dentro de los 3 ltimos meses) que acredite la vigencia de las empresas y la vigencia

de poder de sus directivos o representantes legales.

d. Declaracin Jurada simple (ver modelo en Anexo 3 PF1) del investigador principal del proyecto en la que: i. Compromete su participacin activa durante todo el perodo que demande la ejecucin del proyecto, y

asegura el cumplimiento de las actividades del mismo conforme a la propuesta presentada al concurso.

ii. Declara que l y los co-investigadores no tienen informes tcnicos observados ni deudas irresueltas con el CONCYTEC al momento de presentar su solicitud.

e. Recibo de pago de S/.57.60 (cincuenta y siete nuevos soles con 60/100) por concepto de derecho de postulacin cancelado en la tesorera del CONCYTEC o en cualquier agencia del Banco de la Nacin. Cuenta Corriente del

CONCYTEC- Lima:

0000-282057 (recursos directamente recaudados).

f. Copia del documento de identidad del investigador principal y de los co-investigadores

g. Curriculos Vitae del responsable del proyecto y de los co-investigadores segn el modelo anexado (anexo 4- PF1) anexados de las copias simples de sus grados y ttulos.

h. Los proyectos que involucren estudios de especies protegidas, de especies y otros materiales que requieran de permisos especiales de internamiento y/o utilizacin, experimentacin en sujetos vivos o en productos derivados

de ellos, experimentacin en sitios arqueolgicos, parques y reservas nacionales, o utilizacin de archivos de

informacin reservada, estarn condicionados a la autorizacin oficial pertinente, la cual se anexar al documento

de postulacin.

i. Las propuestas que involucren estudios en seres humanos, deben incluir:

un informe aprobado por el Comit de tica de la Institucin Co auspiciadora.

un ejemplar de la carta de consentimiento informado que se entregar a los pacientes que se incorporen al estudio.

j. Las propuestas que consideren manipulacin gentica deben incluir las autorizaciones pertinentes.

Los participantes del concurso son responsables de la veracidad de la informacin consignada en el formulario de

postulacin y deben estar en posicin de proveer la documentacin de respaldo en caso de ser requerido por el

CONCYTEC. Este podr, requerir en cualquier momento los antecedentes e informaciones que juzgue necesarios,

durante el proceso de postulacin y/o ejecucin del proyecto.

Documents

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