FECHA:

DESDE 07:30 HASTA 12:00 A.M.DESDE 13:00 HASTA 17:30 P.M.

DESTINO

HORA SALIDA: ESCALASTIEMPO VIAJE:

DIRECTO

DESTINO

HORA SALIDA: ESCALASTIEMPO VIAJE:

DIRECTO

UBICACIÓN

TIEMP APROX FRECUENCIA

FIRMA DEL TRABAJADOR

COLOCA TU LOGO AQUÍ Y

DIVULGA ESTE FORMATO TAL Y

COMO TU LO OBTUVISTES

NOTIFICACION DE RIESGOS

RUTAGRAMA

RUTA HABITUAL DESDE DONDE HABITA HASTA SU TRABAJO (SALIDA DE LA CASA)

DESCRIPCION DEL TRASLADO EN LA CALLE

NOMBRES Y APELLIDOS:CEDULA DE IDENTIDAD:

/ /

HORARIO DE TRABAJO

INDIQUE TIPO DE ESCALA1.2.Minutos aprox.

Minutos aprox. 2.

DESCRIPCION DEL TRASLADO EN LA CALLE

RUTA HABITUAL DESDE DONDE TRABAJA HASTA DONDE HABITA ( SALIDA DEL TRABAJO)

TIPO DE VEHICULO

TIPO DE VEHICULO

INDIQUE OTRAS ACTIVIDADES

INDIQUE TIPO DE ESCALA1.

2.Minutos aprox. 1.

DESCRIPCION BREVE DE LA ACTIVIDAD EN LA CALLE

Elaborado por: TSUº RAFAEL CAMPOS E.

INPSASEL Nº 108327138

DIRECCION:

HUELLAS DACTILARES

INDIQUE SI REALIZA ACTIVIDADES AL SALIR DEL TRABAJO

TIPO DE ACTIVIDAD

TAXI MOTO BUS BICICLETA CAMINANDO CARRO P. AVENTON

CASA - TRABAJO DIA NOCHE

SI

NO

SI

NO

EDUCATIVA VENTAS COMPRAS RECREACION OTRAS

CALLE INSTITUCION COMERCIO

DIARIA

OCASIONAL

TAXI MOTO BUS BICICLETA CAMINANDO CARRO P. AVENTON

TRABAJO - CASA DIA NOCHE