HISTORIA CLINICA

ECTOSCOPIA:

1. ANAMNESIS:1.1. Datos de filiación:

Nombre y Apellido:

Edad:

Sexo:

Ocupación:

Estado civil:

Idioma:

Grado de instrucción:

Religión:

Raza:

Fecha de lugar de nacimiento:

Distrito. Provincia. Departamento:

Lugar de procedencia:

Tiempo en el lugar de procedencia:

Residencia Actual:

Forma de Ingreso:

Fecha de Ingreso:

Fecha Historia Clínica:

Persona Responsable:

Responsable de la Historia Clínica:

Tipo de Anamnesis:

Teléfono:

E-mail:

1.2. Enfermedad Actual: 1.2.1. Tiempo de Enfermedad: 1.2.2. Forma de Inicio: 1.2.3. Curso: 1.2.4. Signos y síntomas principales:

1.2.5. RELATO:

1.2.6. Funciones Biológica: Apetito: Sed: Sueño: Orina:

Deposiciones:

Peso:

1.3. ANTECEDENTES: 1.3.1. PERSONALES

GENEREALES VIVIENDA

ALIMENTACION:

VESTIMENTA:

OCUPACION ANTERIORES

FISIOLOGICOS DESARROLLO PSICOMOTRIZ

ESFERA SEXUAL

PATOLOGICOS:

OTROS

1.3.2. ANTECEDENTES FAMILIARES: Abuelos:

Paternos:

Maternos:

Padre: Madre: Hermanos: Hijos : Esposo(a) :

2. ECTOSCOSPIA:

3. EXAMEN FISICO: 3.1. GENRERAL:

3.1.1. FUNCIONES VITALES: Frecuencia Cardiaca: Frecuencia Respiratoria: Pulso: Temperatura: Peso: Talla : Presión Arterial: : IMC:

3.1.2. ASPECTO GENERAL:

3.1.3. PIEL Y FANERAS

3.1.4. TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO:

3.1.5. APARATO LOCOMOTOR: SISTEMA OSTEORTICULAR:

COLUMNA VERTEBRAL

3.1.6. LINFATICOS:

3.2. REGIONAL3.2.1. CABEZA

CRANEO

OJOS

NARIZ

OIDOS

BOCA

3.2.2. CUELLO

3.2.3. REGION TORAXICA (TORAX)

APARATO RESPIRATORIO:

APARATO CARDIOVASCULAR:

EXAMEN DE ABDOMEN:

EXAMEN URO-GENITAL:

EXAMEN NEUROLOGICO: