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investigacion
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CONSORCIO CONSTRUCTOR NORORIENTE
Fecha de la Investigación
Nombre de quien reporta:DD MM AA
DATOS DEL TRABAJADOR
Nombres Apellidos
Tipo de Documento CC CE Otro Cuál?__________ No. Documento_________________________
Edad cumplida (años) Sexo M F
ARP de Afiliación____________________ Fecha de Afiliación a la ARP (DD-MM-AA)________________________EPS AFP
Cargo /Oficio:________________________________________ Tiempo en el Cargo/Oficio
Tiempo en la EmpresaAños Meses
Jornada de trabajo 1.1 Diurna 1.2 Nocturna Años Meses
Tipo de contrato: 2.1 Indefinido 2.2 Fijo 2.3 Temporal 2.4 Otro: Cuál?__________Subcontratista:___________
DATOS SOBRE EL ACCIDENTEFecha del Accidente Fecha de Reporte Hora de Ocurrencia Duración de Jornada de trabajo
ADD MM AA DD MM AA Horas Minutos Horas Minutos Horas Minutos
Sitio Exacto del Accidente:_______________________________________________________________________Área de trabajo:_______________________________________________________________________________
Oficio desempeñado al momento del accidente: La actividad que estaba realizando es propia de su oficio ? SI NOLa actividad estaba autorizada en el momento del accidente? SI NO
Nombre completo y cargo de quien autorizó la tarea _________________________________________________
El trabajador recibió entrenamiento para realizar la tarea? SI NO Fecha de Registro:DD MM AA
Recibió primeros Auxilio? SI NOClase de Accidente: Tránsito Violencia Deportivo Proceso Productivo Proceso Administrativo Otro
Condición de la víctima: Peaton Conductor PasajeroTipo de Vehículo: Carro Moto Vehiculo de carga Bicicleta Otro
Hacia parte de un equipo Si NO NA
DESCRIPCION DEL ACCIDENTE:
Versión del Accidentado:
Version de Testigos
FORMATO INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO Y A TERCEROS
DE TRANSITO:Propiedad del vehículo: Constratista Subcontratista Alquiler Subsidiado Otro
DEPORTIVO: Que actividad desarrollaba:
Severidad del Accidente: Mortal Severo( >= 8días) Leve Sin incapacidad
CONSORCIO CONSTRUCTOR NORORIENTE
FORMATO INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO Y A TERCEROS
TESTIGOS:Nombres ApellidosC.C: CE Otro No. Identidad ___________________Cargo_______________________________ Telf________Nombres ApellidosC.C: CE Otro No. Identidad ___________________Cargo_______________________________ Telf________PERSONAS ENTREVISTADASNombres ApellidosC.C: CE Otro No. Identidad ___________________Cargo_______________________________ Telf________Nombres ApellidosC.C: CE Otro No. Identidad ___________________Cargo_______________________________ Telf________
CONTUSION OJOS TORAX
LUXACION O EXGUINCE DERMATITIS MANDIBULA COLUMNA CADERAS
QUEMADURA O ERITEMA CHOQUE ELECTRICO BOCA ESPALDA HOMBRO
CUERPO EXTRAÑO FRACTURA, FISURA CEJA OIDO CODO
CARA TOBILLOS MUÑECA
LACERACION MUERTE NARIZ CUELLO DEDOS DE LOS PIES
POLITRAUMATISMO CABEZA PIES GENITALES
REACCION ALERGICA ABDOMEN PIERNA LESIONES MULTIPLES
TRAUMA POR GOLPE SIN LESION APARENTE BRAZO PIEL SISTEMA MUSCULAR
OTROS ENVENENAMIENTO MANOS OTROS Cuál_________________
Cuál___________________
GOLPEADO REACCION CORPORAL
EQUIPOS PERSONAS EQUIPOS PERSONAS CAIDA CALOR
MAQUINAS ANIMALES MAQUINAS ANIMALES ATRAPAMIENTO
VEHICULOS SUST. QUIMICAS VEHICULOS SUST. QUIMICAS SOBREESFUERZO OTRO ___________
MATERIALES APARATOS ELECT MATERIALES APARATOS ELECTRICOS FRICCION
ESTRUCTURAS ESCALERAS ESTRUCTURAS ESCALERAS SUPERF. CORTANTE
CONTACTO-QUIMICO
ALTURAS MEDIO AMBIENTE ALTURAS VESTUARIO CONTACTO-ELECTRICO
OTRO: Cuál?____________________ OTRO:_______ CONTACTO-ELECTRICO
COSTOS ESTIMADOS
MATERIA PRIMA INCAPACIDAD
HERRAMIENTAS REEMPLAZOS
INSTALACIONES EPP
EQUIPOS ASISTENCIALES
MAQUINARIA LEGALES
PRODUCCION(Interrupción/ retrasos) TIEMPO EN INVESTIGACION
PRODUCTO TIEMPO TRAMITES ADMINISTRATIVOS
SOBRECOSTOS
OTROS SALARIOS PAGADOS POR SUSPENSION
OTROS
SUBTOTAL $ SUBTOTAL $
INFLAMACION VIAS RESPIRATORIAS (AgenteQm)
DEDOS DE MANO
DISTENCION MUS. O DESGARRO
INSOLACION, AGOTAMIENTO POR CALOR
HERIDA(CORTADA, PUNCIÓN
AMPUTACION O ENUCLEACION
HERRAMIENTAS MANUALES NO MECANIZADAS
HERRAMIENTAS MANUALES NO MECANIZADAS
MOBILIARIO,
MUEBLES Y
ADORNOS
ACCIDENTE DE TRANSPORTE PÚBLICO
ACCESORIOS PERSONALES
SUPERFICIES DE
TRABAJO
ACCESORIOS
PERSONALES
SUPERFICIES DE
TRABAJO
APARATOS DE IZAR
EQUIPOS Y PROVISIONES DE EMERGENCIA
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CONSORCIO CONSTRUCTOR NORORIENTE
FORMATO INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO Y A TERCEROS
TOTAL $
CONSORCIO CONSTRUCTOR NORORIENTE
FORMATO INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO Y A TERCEROS
INVESTIGACION DEL ACCIDENTE - ANÁLISIS DE CAUSALIDAD FACTORES PERSONALES FACTORES DE TRABAJO
CAPACIDAD FISICA INADECUADA SUPERVISIÒN Y LIDERAZGO DEFICIENTE
CAPACIDAD PSIOLOGICA INADECUADA INGENIERIA INADECUADA
TENSION FISICA O FISIOLOGICA DEFICIENCIAS EN LAS ADQUISICIONES
TENSION MENTAL O PSICOLOGICA MANUTENCIÒN DEFICIENTES
FALTA DE CONOCIMIENTO HERRAM- Y EQUIPOS INADECUADOS
FALTA DE HABILIDAD ESTANDARES DEFICIENTES DE TRABAJO
MOTIVACION DEFICIENTE USO Y DESGASTE
OTROS: ABUSO O MALTRATO
CAUSAS INMEDIATAS
ACTOS SUBESTANDAR CONDICIONES SUBESTANDARES
RIESGO DE LA ROPA O VESTUARIO
NO ASEGURAR O ADVERTIR
BROMAS O JUEGOS PESADOS
USO INADECUADO DE EQUIPO INADECUADAMENTE PROTEGIDO
RIESGOS PUBLICOS
DEFECTO DE LOS AGENTES
ERRORES DE CONDUCCIÒN
USAR EQUIPO INSEGURO
NINGUN ACTO SUBESTNDAR
A TERCEROS
LOCATIVO VIAL FACTORES PERSONALES
ACCESO A VIVIENDA VEHICULO AUTOMOTOR
ILUMINACION MANEJO DE REDES VEH. TRACCION ANIMAL
ORDEN YASEO ORDEN Y ASEO CLIMA
MAQUINARIA Y EQUIPO GEOMORFOLOGIA - TERRRENO
LIMPIEZA, LUBRICACION,AJUSTE O REPARACION DE EQUIPO MOVIL O DE PRESION
OMITIR EL USO DE EQUIPO DE PROTEC. PERSONAL DISPONIBLE
OMITIR EL USO DE ATUENDO PERSONAL SEGURO
RIESGOS AMBIENTALES NO ESPECIF. EN OTRA PARTE
METODOS O PROCEDIMIENTOS PELIGROSOS
RIESGO DE COLOCACIÒN O EMPLAZAMIENTO (MATERIALES, EQUIPOS, EXCEPTO PERSONAS )
USO INAPROPIADO DE LAS MANOS O PARTES EL CUERPO
RIESGOS AMBIEN. EN TRABAJOS EXTERIORES, DISTINTOS A OTROS RIESGOS PÙBLICOS
FALTA DE ATENCIÒN A LAS CONDICIONES DEL PISO O LAS VECINDADES
HACER INOPERANTES LOS DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD
CONDICIONES AMBIENTALES PELIGROSAS NO ESPEPECIFICADOS EN OTRA PARTE
OPERAR O TRABAJAR A VELOCIDAD INSEGURA
ADOPTAR UNA POSISCIÓN INSEGURA
COLOCAR, MEZCLAR, COMBINAR, INSEGURAMENTE
ACTO SUBESTANDAR NO ESPECIFICADO EN OTRA PARTE
P.M.T.: SEÑALIZACION
MANEJO DE MATERIALES
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CONSORCIO CONSTRUCTOR NORORIENTE
FORMATO INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO Y A TERCEROS
MANEJO DE MATERIALES ESCOMBROS OTRO Cual? _____________
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CONSORCIO CONSTRUCTOR NORORIENTE
FORMATO INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO Y A TERCEROS
ACCIONES REALIZADAS RESPONSABLES FECHA
EN LA FUENTE
1.
2.
EN EL MEDIO
1.
2.
EN LA PERSONA
1.
2.
SEGUIMIENTO DE ACCIONES CORRECTIVAS
ACCIONES REALIZADAS RESPONSABLES FECHA EJECUCION
1.
2.
3.
4.
5.
FECHA DE CIERRE: _________________ FIRMA COORDINADOR SALUD OCUPACIONAL:_______________
FECHA SI NO P FECHA SI NO P FECHA SI NO P
P: pendiente
FIRMAS RESPONSABLES DE LA INVESTIGACION
__________________________________________________ ______________________________________________COORDINADOR SALUD OCUPACIONAL REPRESENTANTES COPASO / VIGIA
_______________________________ _______________________________JEFE DE ÁREA Vo. Bo. DIRECTOR GESTIÓN HUMANA
Nota: Para los casos de Investigación de accidentes a terceros sólo se debe diligenciar la información que aplica.
6. ACCIONES CORRECTIVAS /PREVENTIVAS6. ACCIONES CORRECTIVAS /PREVENTIVAS
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VERIFICACION VERIFICACION
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