GOBIERNO REGIONAL DEL CUSCODIRECCION REGIONAL DE SALUD CUSCO

RED DE SERVICIOS DE SALUD KIMBIRI - PICHARI

1. CODIGO DE ESTABLECIMIENTO1. DISA DIRECCION REGIONAL DE SALUD CUSCO

4. ESTABLECIMIENTO3. MICRORED 4. ESTABLECIMIENTO

6. Apellidos y Nombres

8. Lugar Probable de Infección

M F Provincia Distrito Localidad Dirección

REGISTRO SEMANAL DE NOTIFICACION EPIDEMIOLOGICA INDIVIDUALSISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA EN SALUD PUBLICA

7. Edad y Sexo 9.

Pertenecia Etnica

14. DAÑOS SUJETOS A VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICANOTIFICACION INMEDIATA NACIONAL

A00 COLERA A44.0 BARTONELOSIS ANEMICA A95.0 FIEBRE AMARILLA MUERTE PERINATALA17.0 MENINGITIS TUBERCULOSA A44.1 BARTONELOSIS ERUPTIVA B05 SARAMPION ESAVI A20 PESTE A50 SIFILIS CONGENITA B06 RUBEOLAA22 CARBUNCO A75.0 TIFUS EXANTEMATICO B16 HEPATITIS BA33 TETANOS NEO-NATAL A80.3 PARALISIS FLACIDA AGUDA B55.1 LEISHMANIASIS CUTANEA A35 TETANOS A82.0 RABIA HUMANA SILVESTRE B55.2 LEISHMANIASIS MUCOCUTANEAA36 DIFTERIA A82.1 RABIA HUMANA URBANA O95 MORTALIDAD MATERNAA37 TOS FERINA A90 DENGUE CLASICO X20 OFIDISMOA39.0 MENINGITIS MENINGOCOCICA A91 DENGUE HEMORRAGICO

* 9. Pertencia Etnica * 10. Procedencia * 11. Tipo de Diagnostico 01. Mestizo 05. Asiatico Descendiente 01. Urbana C. Confirmado 02. Afro Descendiente 06. Otros 02. Urbana Marginal P. Probable 03. Andino 03. Rural/Campesina D. Descarte 04. Indigena Amazonico (Especificar si es: 17. Ashaninka ó 42. Machiguenga (Matsigenka))

(Evento supuestamente atribuido a vacunación o inmunización)

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RED DE SERVICIOS DE SALUD KIMBIRI - PICHARI

DIRECCION REGIONAL DE SALUD CUSCO 2. RED RED DE SERVICIOS DE SALUD KIMBIRI - PICHARI

5. SEMANA DE NOTIFICACION -201

14. Fecha de

SI NO IGN Inicio Síntomas Defunción Notificación Si No

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10. Procend

endia (1,2 o 3)

11. Diagnóstico

CIE 10

12. Tipo

de Dx (C, P o

D)*

13. Protegido (Vacuna)

15. Ficha de Investigación

15. Firma y Sello de la Persona que Notifica 15. Director o Jefe del Establecimiento