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UNIDAD PSICOEDUCATIVA NACIONAL “OESTE” EDUCACIÓN ESPECIAL Cuadro Estadístico: _______________ Plantel: ___ Año escolar: __________ Días hábiles: ____ Docente Educación Especial: _________________________________ Turno: _________ Acción Cooperativa Va rones Hebras To tal Aula !e"ular Mes anterior Ingresos Egresos Total !elación en #unción de edad $ se%o Eda d V H T Acción Cooperativa Va rones Hebras To tal Aula Especial Mes anterior Ingresos Egresos Total !elación en #unción de edad $ se%o Eda d V H T Acción Cooperativa Va rones Hebras To tal Aula Counitaria Mes anterior Ingresos Egresos

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UNIDAD PSICOEDUCATIVA NACIONAL “OESTE”

EDUCACIÓN ESPECIAL

Cuadro Estadístico: _______________ 

Plantel: ____________________________ Año escolar: __________ Días hábiles: ____ 

Docente Educación Especial: _________________________________ Turno: _________ 

Acción Cooperativa Varones Hebras TotalAula !e"ular Mes anterior 

IngresosEgresos

Total

!elación en #unción de edad $ se%oEda

dVH

T

Acción Cooperativa Varones Hebras TotalAula Especial Mes anterior 

IngresosEgresos

Total

!elación en #unción de edad $ se%oEda

d

VHT

Acción Cooperativa Varones Hebras TotalAula

CounitariaMes anterior 

IngresosEgresos

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Total

Acción Cooperativa Varones Hebras Total&tros Especialistas

ACC'&( C&&PE!AT'VA E( E) A*)A E+PEC'A)

(ivelesEscolares

TotalV HEducación 'nicial

,-.-/-0-1-2-

ACC'&( C&&PE!AT'VA E( E) A*)A !E3*)A! 

(ivelesEscolares

TotalV HEducación 'nicial

,-.-/-0-1-

2-

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UNIDAD PSICOEDUCATIVA NACIONAL “OESTE”EDUCACIÓN ESPECIAL

ENTREVISTAS CON EL REPRESENTANTE

Fecha: _____________________________

I.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL ESCOLAR:

Nombre:____________________________________________ C.I____________________________Fecha de Nacimie!o:______________________L.N: _________________Edad:_______Se"o:______ A#o $ Secci%:________ T&ro ________I'!i!&ci%: ________________ (e)i!ie!e:___

II.- DATOS DEL REPRESENTANTE:Nombre' $ A)e**ido' de *a +adre:__________________________________ F.N.______________Edad: ______ Oc&)aci%: ______________ ,rado de I'!r&cci%: ___________________________Te*-oo:________________ Direcci%:___________________________________________________

 __________________________________________________________________________________Nombre' $ A)e**ido' de* Padre: ___________________________________ F.N._____________Edad: ______ Oc&)aci%: ______________ ,rado de I'!r&cci%: ___________________________Te*-oo: ________________ Direcci%:__________________________________________________ __________________________________________________________________________________E'!ado Ci/i* de *o' Padre': ___________________________ 0O!ra' Per'oa' 1&e Co/i/e co e* E'co*ar2

Nombre y Apellio Se!o E" P"re#$e%&o O&'p"&i(#

L&3ar 1&e oc&)a e e* c&adro ami*iar: __________________ 04&i- 'e oc&)a de -*5 c&ado o e'!e *a i'!i!&ci%2 ___________________________________________________________________ 0C%mo e' '& re*aci% co e* 3r&)o ami*iar2______________________________________________ Ti)o de Vi/ieda: _____________________ 0Pre'e!a !odo' *o' Ser/icio'2 ______ 0E' Pro)ia2 ____I3re'o +e'&a* A)ro"imado: _____________ 0A'i'!e e* E'co*ar a a*3&a ac!i/idad E"!rae'co*ar

 _______0C&6*2 _______________________ 04&i- *o a$&da co *a' !area' e'co*are' __________________________________________________________________________________(e*i3i% o Fe e')iri!&a*: _______________________________________________________________

III.- ANTECEDENTES FA)ILIARES:MADRE ( X ) PADRE ( X X )

Dro3a' 7 8 A*coho*i'mo 7 8 Ce3&era 7 8 Diabe!e' 7 8Prob*ema' re')ira!orio' 7 8 Sordera 7 8 Cardio)a!9a' Co3-i!a' 7 8E)i*e)'ia 7 8 Tra'!oro' +e!a*e' 7 8 O!ro' 7 8

IV.- DESARROLLO E *ISTORIA DEL ESCOLAR:

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Embarazo:  Co!ro*ado___ De'eado___ Tra&ma!i'mo'___ (a$o' ___ Ca9da'___ EermedadeEr&)!i/a'___ Coa!o' de Abor!o___ Parto: A !-rmio___ Prema!&ro___ ;o')i!a*ario___ F%rce)'__Ce'6rea___ Ao"ia___ Ic&badora____ 

Estado del niño al nacer:Pe'o_____ Ta**a_____ L*or% a* acer_____ Po'ici%_______ 0Naci% +orado2_____ Ic!ericia_____ Desarrollo Psicomotor:

Le/a!% *a cabe<a_____ Se 'e!%_____ ,a!e%______ Cami%_____ Co!ro* de E'9!ere' _________0De'arro**o de* Le3&a=e2 ________________0;6bi!o' de Ide)edecia2 _____________________

 Antecedentes Personales:Saram)i%___ Lechia___ (&b-o*a___ ;e)a!i!i'___ O!ro'___________ Accide!e'______________I!er/ecioe' 4&ir>r3ica' _____ A*er3ia'_____ E'!&dio' +-dico' o P'ico*%3ico' Pre/io' __________

 Área Sensorial:Visión: 0Ve bie2___ 0U'a *e!e'2____ Audición: 0o$e co diic&*!ad2 __________ 0Le ha o)erad*o' o9do'2____ 0;a '&rido eermedade' de *o' o9do'2______________________________ Salud:Vacunas: Tiee !oda' SI___ NO___ 0Padece a*3&a aecci% 1&e re1&iere de e')ecia* a!eci%2_________________________________

 __________________________________________________________________________________Sueño :0A 1&- hora 'e ac&e'!a2 _______ 0A 1&- hora 'e *e/a!a2 ________ 0C%mo e' e* '&e#o de* e'co*ar2Tra1&i*o A3o!ad

oI'omio

0Se de')ier!a co'!a!eme!e2_________________________________________________________0Co 1&i- d&erme2So*o Co

)adre';ermao'

Parie!e' O!ro'

E")*i1&e _______________________________________________________________ 

Historia Familiar:0+&er!e de a*3> ami*iar cercao2 _____________________0Se ha m&dado recie!eme!e2 ______0Por 1&-2 _________________________________________________________________________

Historia Escolar:0A 1&- edad come<% *a e'c&e*a2______ Pree'co*ar:_____ Cambio de E'c&e*a:______ 0A 1&- edadcome<% a *eer2_____ Pa!r% de a!eci%_____________________ De'criba *a cod&c!a e *ai'!i!&ci%___________________________________ E e* ho3ar______________________________

Intereses personales:

Leer:Libro' C&e!o

'S&)*eme!o'

(e/i'!a' O!ro'

Luar:So*o ;ermao

'Vecio'

 Ami3o' +>'ica

T.V. Dib&=ar Via=e' De)or!e' Cie

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+&'eo Tea!ro ?ai*ar O!ro'

!"SE#VA$I!%ES:&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

UNIDAD PSICOEDUCATIVA NACIONAL “OESTE”EDUCACIÓN ESPECIAL

FECHA:_________________________HORA DE INICIO:____________________________

TEMA DE REUNION: _________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________________

 ______________________________________________________________ 

 ASISTENCIA

(- (obre $ Apellido del Aluno 4a5 3rado +ección6ira del

!epresentante(- de C7dula

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UNIDAD PSICOEDUCATIVA NACIONAL “OESTE”

EDUCACIÓN ESPECIAL

Fecha: ______ de ______________ de ___

H&8A DE !E9'+'(

';< DAT&+ DE) A)*9(&:

 Nombres y Apellidos: __________________________________________________________ 

Fecha y Lugar de Nacimiento: _______________________________ E! _______________ 

"rado: _______ #ecci$n: _______ Ha repetido grado: #I ___ N% ___ !u&l _______________ 

'!u&ntas (eces) _____ Asiste regularmente a clases #I ___ N% ___ 

 Nombre del *ocente: ___________________________________________________________ 

 Nombre del +epresentante: ______________________________________________________ 

'';< 9otivo de !e#erencia: ______________________________________________________ 

 ___________________________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________________ _______________________________________________ 

'';< Acciones eprendidas en bene#icio del aluno: _________________________________ 

 ___________________________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________ 

'V;< +u"erencias: ______________________________________________________________ 

 _____________________________________________________________________________ 

V;< Presenta 'n#ores anteriores de otros especialistas 4Psicólo"os= (eurólo"os= Terapista de )en"ua>e5:

 ________________________________________________________________ 

 ____________________________________________________________________________ 

*ocente de Aula *ocente Educaci$n Especial

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UNIDAD PSICOEDUCATIVA NACIONAL “OESTE”e# Li&eo N"&io#"l “+o%, L'% R"mo%”

!E6E!E(C'A

 Fecha: _________________________________

 Nombres y Apellidos: _________________________________________________________________________

Fecha y Lugar de Nacimiento: __________________________________________________________________

Edad:________ A,o y #ecci$n -ue cursa:__________________ Ha repetido grado: #I ______ N% ________

'!u&l)____________ '!u&ntas (eces) ____________________________________________________________

Tiene in.ormes anteriores /especi.i-ue0____________________________________________________________

Instituci$n Educati(a: _________________________________________________________________________

 Nombre del +epresentante: _____________________________________________________________________

!I: _________________________ *irecci$n: _____________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________________

 ______________________________________ Tel1.ono: _____________________________________________

+e.erido por: ___________________________________________________________ 

+e.erido a: _____________________________________________________________ 

Moti(o de +e.erencia:  _________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________________

 __  _________________________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________________

 _________________________ ________________________ *irector *EE

 

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UNIDAD PSICOEDUCATIVA NACIONAL “OESTE”EDUCACIÓN ESPECIAL

!E6E!E(C'A

 Nombres y Apellidos: ___________________________________________________________ Edad: _________ Fecha de Nac: ___________________ "rado: ________________________ 

#ecci$n: _________ *ocente: ___________________________________________________ 

 Nombre de la Instituci$n: ________________________________________________________

Tiene in.ormes anteriores /especi.i-ue0_____________________________________________ 

*ocente Especialista: ___________________________________________________________ 

 Nombre del +epresentante: ______________________________________________________ 

*irecci$n de Habitaci$n: ________________________________________________________ 

 _____________________________________________________________________________ 

Moti(o de +e.erencia:  __________________________________________________________ 

 ___________________________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________________

 __________________________  

%bser(aciones: ________________________________________________________________ 

 ___________________________________________________________________________________________

 ______________________________________________________________ +ecomendaciones:______________________________________________________________ 

 ___________________________________________________________________________________________

 ______________________________________________________________ 

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Docente Educación

EspecialTraba>adora +ocial

+ub<Directora *PE( &este

UNIDAD PSICOEDUCATIVA NACIONAL “OESTE”EDUCACIÓN ESPECIAL

Carta de Coproiso

Fecha: _____________________________________ 

2o3 ________________________________________ 

Me responsabili4o de cumplir con: ________________________________________________ 

 ___________________________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________________ _______________________________________________ 

 ___________________________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________ 

 _____________________________________________________________________________ 

 ___________________________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________________

 _________________ 

 ______________________________________________________________________ 

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  +epresentante *ocente Educaci$n Especial

 

UNIDAD PSICOEDUCATIVA NACIONAL “OESTE”EDUCACIÓN ESPECIAL

V'+'TA A) A*)A

  Fecha: _______________ 

*ocente: _______________________________ "rado y #ecci$n: _________________ 

Tema: _________________________________________________________________ 

Estrategias: ____________________________________________________________ 

  *esarrollo de la acti(idad: ________________________________________________ 

  ______________________________________________________________________ 

  ______________________________________________________________________ 

  ______________________________________________________________________ 

  ______________________________________________________________________ 

  ______________________________________________________________________ 

  ______________________________________________________________________ 

  ______________________________________________________________________   #ugerencias:____________________________________________________________

 ______________________________________________________________________ 

  ______________________________________________________________________ 

  ______________________________________________________________________ 

  ______________________________________________________________________ 

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  ______________________________________________________________________ 

  ______________________________________________________________________ 

  ______________________________________________________________________ 

  ______________________________________________________________________ 

 

 ____________________________ _____________________________   *ocente de Educaci$n Especial *ocente de Aula

UNIDAD PSICOEDUCATIVA NACIONAL “OESTE”EDUCACIÓN ESPECIAL

FECHA:_________________________HORA DE INICIO:_____________________

TEMA DE REUNION:___________________________________________________

 _______________________________________________________________________ 

 ASISTENCIA

 N5 N%M6+E 2 A7ELLI*% N5 *E !8*9LA !A+"% FI+MA

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UNIDAD PSICOEDUCATIVA NACIONAL “OESTE”EDUCACIÓN ESPECIAL

REEVALUACIÓN

FECHA: ________________

IDENTIFICACIÓN DEL ESCOLAR Nombre y Apellido: _________________________________________ Edad: _______ 

Instituci$n: ___________________________________________ "rado: ___________ 

+epitencia: ___________ *ocente: _________________________________________ 

LE!T9+A:__________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________________

 ________________________________ 

E#!+IT9+A:________________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________________

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 ___________________________________________________________________________________________

 ________________________________ 

!L!9L%:__________________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________________

 ________________________________ 

#%!I%EM%!I%NAL__________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________________

 ________________________________ 

 ______________________________ 

*ocente Educaci$n Especialista

UNIDAD PSICOEDUCATIVA NACIONAL “OESTE”EDUCACIÓN ESPECIAL

EVALUACIÓN INICIAL

 Nombre y Apellido: _________________________________________ Edad: _______ Instituci$n: ___________________________________________ "rado: ___________ 

+epitencia: ___________ *ocente: _________________________________________ 

+EA FI#I!A: _______________________________________________________________ 

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 ___________________________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________________

 ________________________________ 

+EA !%"NITIVA: ___________________________________________________________ 

 ___________________________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________________

 ________________________________ 

+EA 7#I!%M%T%+A:

M%T+I!I*A* FINA: __________________________________________________________ 

 ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________ 

M%T+I!I*A* "+9E#A: ______________________________________________________ 

 ___________________________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________ 

E#;9EMA !%+7%+AL: _______________________________________________________ 

 ___________________________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________________

 ________________________________ 

+EA LEN"9A<E ____________________________________________________________ 

 ___________________________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________________

 ________________________________ 

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+EA EM%!I%NAL=#%!IAL __________________________________________________ 

 ___________________________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________________

 ________________________________ 

+EA A!A*8MI!A:

LE!T9+A: ___________________________________________________________________ 

 ___________________________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________ 

E#!+IT9+A:________________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________________ ________________________________ 

!L!9L%:__________________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________________

 ________________________________

%6#E+VA!I%NE#: ___________________________________________________________ 

 _____________________________________________________________________________ 

 ______________________________ 

*ocente Educaci$n Especial

UNIDAD PSICOEDUCATIVA NACIONAL “OESTE”EDUCACIÓN ESPECIAL

E(T!EV'+TA

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Fecha: ___________

 Nombre y Apellido: __________________________7arentesco _________________________ 

 Nombre y Apellido del escolar: ___________________________________________________ 

"rado y secci$n: _________ Turno: _________ *ocente: ______________________________ 

Moti(o de la Entre(ista: _________________________________________________________ 

 ___________________________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________ 

*esarrollo: ___________________________________________________________________ 

 ___________________________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________________

 ________________________________ 

#ugerencias: __________________________________________________________________ 

 ___________________________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________ 

 ___________________________ _________________________ 

  *ocente Especialista +epresentante

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UNIDAD PSICOEDUCATIVA NACIONAL “OESTE”EDUCACIÓN ESPECIAL

  Maracay3 _______ de ________________de _____

!iudadana

 _______________________ 

#ub=*irectora 97EN %este

7or medio de la presente me diri>o a usted3 en la oportunidad de solicitar un permiso para ausentarme de m

 >ornada laboral3 el d?a _________________3 moti(ado

 _____________________________________________________________________________ 

 _____________________________________________________________________________ 

desde ________ hasta ________

7ermiso No: _______ 

  ________________________ ___________________________   *ocente Educaci$n Especial #ub= *irectora

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UNIDAD PSICOEDUCATIVA NACIONAL “OESTE”EDUCACIÓN ESPECIAL

  Maracay3 _______ de ________________de _____

C&(+TA(C'A DE A+'+TE(C'A

#e hace constar por medio de la presente -ue el ciudadano /a0 _____________________ 

 __________________________________ portador de la !I _____________________ 

representante del escolar ___________________________________________________ 

cursante del grado _____________3 asisti$ a __________________________________ 

moti(ado a _____________________________________________________________ 

en el horario ____________________________________________________________ 

!onstancia -ue se e@pide a petici$n de la parte interesada a los ______ d?as del m ____________________ del a,o _________________ 

 _____________________________________ 

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UNIDAD PSICOEDUCATIVA NACIONAL “OESTE”EDUCACIÓN ESPECIAL

ACTA

Hoy3 ____________________________________________________________ 

 ___________________________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________________

 _____________________ 

  Atentamente