Formazione sul Campo LEPATOPATIA in MG
Secondo incontro
TRANSAMINASI MOSSE
Inquadramento clinico
e follow-up
Caso clinico 1
Giorgio 50 anni, un nuovo paziente. Viene in studio perch ha
letto su Internet che ad una certa et opportuno fare gli esami.
Cosa faresti?
Discussione
Caso clinico 1 Anamnesi negativa per malattie cardiovascolari,
respiratorie, urogenitali, riferisce saltuari e vaghi sintomi
digestivi, alvo e diuresi nella norma, non familiarit per
neoplasie.
In relazione al suo desiderio di fare prevenzione si sollecita
ladesione allo screening SOF
Esame obiettivo negativo
IMC 32 CA 108 cm
PA 144 / 88 Fumo no
Consumo di alcool 4 bicchieri die +1 drink al giorno con qualche
eccesso a fine settimana
Dose settimanale intorno ai 400 gr alcool (vn
Caso clinico 1
Dopo 10 gg giorni torna con gli esami
Emocromo Gb 6.4 Gr 5,2 Hb 14.0 MCV 92 Plt 110000
Glicemia 98, Creatinina 1.0
Alt 60, Ast 51 ,
Col.totale 126, Hdl 38, Trigliceridi 100, Col. LDL 68,
uricemia 5.6, urine negativo
Cosa fareste ?
Proposta del gruppo
. .
ANAMNESI mirata
Lanamnesi fornisce pi informazioni dellesame obiettivo
Anamnesi familiare: ereditariet, infezioni, abitudini
alimentari,
Anamnesi fisiologica: alcool, lavoro, farmaci, sostanze,
abitudini,
Anamnesi remota: interventi, odontoiatrici, trasfusioni,
epatiti,
Anamnesi prossima: esposizione parenterale e orofecale
recente
Esposizione professionale o traumi o iniezioni i.m.:
Inquadramento clinico
primo gradino con ALT superiori alla norma richiedere esami di
primo livello + counselling
Cambiamento abitudini voluttuarie
Eliminare alcool dalla dieta Sospendere farmaci epatotossici Se
BMI > 25 perdita di peso Se S.Metabolica terapia ad hoc Se
esposizione professionale: visita medicina del lavoro
Caso clinico 1 Dopo 30 gg torna con esami come da PDT
Emocromo Gb 4300 Gr 5.300 Hb 13.8 MCV 94 Leuc. 2.3 Linf. 1.2 Plt
108000
Alt 62 Ast 44 Ggt 74 Alp 92
Bilirub. Totale 1,2
Prot. Totale 5.4 gr/dl Alb. 50% gamma 24%
INR 1.4
Saturazione transferrina 38 %
HBsAg neg HCV Ab neg
con ammissione di non essere stato ligio al counselling
Cosa fareste come ulteriore step nel caso di Giorgio?
Quale ipotesi diagnostica formuleresti?
Quale/i accertamenti chiederesti a conferma?
.. . ..
Cirrosi epatica: la diagnosi
Anamnesi di epatopatia Clinica Esami ematochimici:
AST>ALT PLT, albuminemia, colesterolo, PT
Ecografia addome superiore Istologia:
Metavir = 4 o Ishak 6 (Fibroscan 13 kPa)
MG Pigozzi 2014
Tratto da Gaiani S J Hepatol 1997
Cirrosi epatica
Criteri ecografici
MG Pigozzi 2014
Ecografia addome superiore
Lecografia conferma un quadro
ecografico di cirrosi
Quali esami appropriato richiedere per
inquadramento clinico ed escludere altre
cause di cirrosi?
Alfa 1 antitripsina Ceruloplasmina ANA, ASMA, LKM, AMA Nel caso
di Giorgio risultano tutti negativi
Gastroscopia per valutazione eventuali varici
Biopsia epatica (?)
Quale follow up del paziente con epatopatia
La gestione dipende dalla patologia:
- Steatosi - Epatite cronica - HBV - HCV - Alcool - Metabolica -
Deficit di Alfa1, emocromatosi, Autoimmune
- Cirrosi
Il monitoraggio dipende dal rischio
di sviluppare la cirrosi
Epatite Cronica HCV correlata Epatite Cronica HBV Correlata
Epatite Cronica Alcol correlata Epatite Cronica correlata a
malattie genetiche Epatite Cronica dismetabolica
/criptogeneticata
Il monitoraggio dipende dal rischio
di sviluppare lHCC
Epatite cronica HBV Cirrosi HCV correlata Cirrosi HBV Correlata
Cirrosi Alcol correlata
Cirrosi dismetabolica /criptogeneticata Cirrosi correlata a
malattie genetiche
Caso clinico 2
Luisa ha 40 anni e da circa 10 anni ha un epatite cronica HCV
correlata genotipo 1, con minima fibrosi alla biopsia
Quale monitoraggio pi corretto e per per quale rischio ?
. .
Per il rischio di evoluzione in cirrosi: Determinazione
semestrale Indici citolisi (Alt, Ast, Ggt)
Indici protidosintesi (Albuminemia, PT)
Indici di capacit detossificante (Bilirubina)
Indici di colestasi (Alp)
Emocromo, glicemia, assetto lipidico, BMI, CA Esame obiettivo e
rinforzo counselling ad ogni
controllo
Ecografia annuale (semestrale in caso di fibrosi avanzata) ed
eventuale Fibroscan
Delegare monitoraggio annuale a centro specialistico
Caso clinico 3
Issaka senegalese. Ha 40 anni. Dal suo arrivo in italia (circa
10 anni) sa di essere portatore cronico inattivo di HBV
Quale monitoraggio pi corretto e per quale rischio ?
..
HBsAg+: che fare?
Vaccinare conviventi se neg
Identificare ev altre noxae presenti (alcol, HCV, HDV, HIV,
steatosi, diabete, emocromatosi e autoimmune)
Screening virologico: HBeAg, HBeAb, HBV DNA
Ecografia addome superiore
MG Pigozzi 2014
HBsAg+
HBeAg +
Immunotolleranza Immunoattivit
HBeAg-
Portatore inattivo Portatore cronico inattivo
HBsAg+: che fare?
MG Pigozzi 2014
Portatore cronico inattivo
LIter Diagnostico HBeAg-, HBeAb+: outcome favorevole ( rischio
molto
basso di cirrosi e HCC nella maggior parte dei casi)
ogni 1-4 mesi per almeno 12 mesi
ALT normali < lsn (< 40 U/L)
HBV DNA < 2000 U/ml
Richiedere: VIRUS EPATITE B[HBV]: RICERCA DNA MEDIANTE
IBRIDAZIONE PREVIA PCR
Sieroconversione spontanea in HBsAb + in 1-3% per anno per cui
se ALT persistentemente normali e HBV DNA non determinabile ogni
3-5 anni eseguire anche ricerca HBsAb e HBsAg
MG Pigozzi 2014
Portatore cronico inattivo
Portatore inattivo: HbsAg+, HbeAg-, ALT
Portatore cronico inattivo Follow-up di lungo periodo
Controllo ALT e HBV-DNA ogni 6 mesi sine die (se ALT > x1
controlli + frequenti)
ECOGRAFIA ADDOME SUPERIORE ANNUALE
ogni 6 mesi se:
Asiatici: M > 40 aa, F > 50 aa
Africa: > 20 anni
Et > 40 aa con ALT > x1 /HBV DNA > 2000 U/ml
Familiarit per HCC
Cirrosi
MG Pigozzi 2014
Per il rischio HCC Determinazione semestrale
Indici citolisi (Alt, Ast, Ggt) Indici protidosintesi
(Albuminemia, PT) Indici di capacit detossificante (Bilirubina)
Indici di colestasi (Alp) Emocromo, glicemia, assetto lipidico,
BMI, CA Ecografia
HBV Dna ogni 6 Monitoraggio a carico del Medico di Medicina
Generale
Caso clinico 4
Mario ha 40 anni, da circa 10 anni ha un epatite cronica HBV
correlata HBeAb pos con minima fibrosi alla biopsia
Quale monitoraggio pi corretto e per quale
rischio ? . . .. .
HBsAg+
HBeAg +
Immunotolleranza
HBeAg-
Portatore cronico inattivo
HBsAg+ /HbeAg+
MG Pigozzi 2014
HBsAg + /HBeAg+ Immunotollerante
Et < 30 anni, ALT < 1, HBV DNA , no fibrosi, no familiarit
HCC
controllo ALT + HBV DNA ogni 3-6 mesi
Et >30 anni, cirrosi , familiarit HCC
biopsia epatica e/o terapia
MG Pigozzi 2014
Epatite cronica HBeAg+ Italian Workshop 2007
ALT > 1 lsn HBV-DNA > 20000 UI/ml Fibrosi Metavir 3 Ishak
4
Terapia MG Pigozzi 2014
Epatite cronica HBeAg+ Italian Workshop 2007
MG Pigozzi 2014
Epatite cronica HBeAg- Italian Workshop 2007
ALT > 1 lsn HBV-DNA > 2000 UI/ml Fibrosi Metavir 3 Ishak
4
Terapia
MG Pigozzi 2014
Epatite cronica HBeAg- Italian Workshop 2007
MG Pigozzi 2014
Epatite cronica HBeAg- Follow-up
ALT NORMALI O AUMENTATE
HBV-DNA < 20000 UI/ml
Fibrosi (Metavir) < 2-3
ALT ogni 3 mesi
HBV DNA ogni 6 mesi
Rivalutazione grado fibrosi ed indicazione a terapia se
modificazione del quadro
MG Pigozzi 2014
Epatite B cronica: Per il rischio HCC - cirrosi Determinazione
semestrale Indici citolisi (Alt, Ast, Ggt)
HBV dna
Indici protidosintesi (Albuminemia, PT)
Indici di capacit detossificante (Bilirubina)
Indici di colestasi (Alp)
Emocromo, glicemia, assetto lipidico, BMI, CA
Ecografia Esame obiettivo e rinforzo counselling ad ogni
controllo
Delegare monitoraggio annuale a centro specialistico
Caso clinico 5 Giulio ha 40 anni. Da circa 10 anni ha una
epatite cronica dismetabolica Quale monitoraggio pi corretto e
per quale
rischio ? ..
Per il rischio cirrosi Determinazione semestrale
Indici citolisi (Alt, Ast, Ggt) Indici protidosintesi
(Albuminemia, PT) Indici di capacit detossificante (Bilirubina)
Indici di colestasi (Alp) Emocromo, glicemia, assetto lipidico,
BMI, CA Ecografia ogni due anni (annuale se fattori di
rischio es. familiarit per HCC-)
Esame obiettivo e rinforzo counselling ad ogni controllo
Monitoraggio a carico del MMG
Caso clinico 6 Giorgio ha la cirrosi (HCV o HBV o dismetabolica)
Quale monitoraggio pi corretto e per quale
rischio ? .. . . ..
Cirrosi compensata
Ecografia addome ogni 6 mesi Esami ematochimici (emocromo,
funzione epatica) ogni 6 mesi
Se HBsAg + HBV DNA (PCR) ogni 3 mesi
PLT
infezioni
MG Pigozzi 2014
Cirrosi epatica
Le infezioni aumentano il rischio di morte x 3
Le infezioni pi frequenti sono:
Peritonite spontanea batterica 14-25 %
Infezione vie urinarie 20%
Polmonite 15%
Batteriemia 12 %
Dermite/ipodermite
I batteri + frequenti sono Gram
Incremento dei MRSA (meticillo resistente)
MG Pigozzi 2014
Cirrosi epatica
Vaccinazioni raccomandate
HAV
HBV
Antinfluenzale
Anti pneumococcica
MG Pigozzi 2014
Follow up cirrosi: per il rischio scompenso e HCC
Determinazione semestrale - Indici citolisi (Alt, Ast, Ggt) -
Indici protidosintesi (Albuminemia, PT) - Indici di capacit
detossificante (Bilirubina) - Indici di colestasi (Alp) - Emocromo,
glicemia, assetto lipidico, BMI, CA - Ecografia - Esame obiettivo,
peso e rinforzo counselling ad ogni
controllo
- Gastroscopia, AFP Annuali ? Delegare monitoraggio annuale a
centro specialistico
La terapia diuretica nella cirrosi epatica:
Quando ?
Con quali farmaci ?
A quali dosaggi ?
Con quali modalit i somministrazione ?
.. ..
Terapia dellascite
Dieta iposodica 90 mEq Na+ /die
Diuretici orali iniziare con
Spironolattone 100 mg/die da solo
In dose unica a stomaco pieno
Spironolattone 100 mg +furosemide 40
mg/die: aumento della dose matenendo
sempre il rapporto 100:40 ( massima dose
400:160).
Non necessaria restrizione idrica a meno
che vi sia iposodiemia marcata ( < 120-125
mEq/L)
MG Pigozzi 2014
Calo ponderale: se non vi sono edemi , non pi di 500 gr/die
Escrezione urinaria Na+ > 78 mmol/24 h oppure Na+/ K+ >1
in campione spot urina
Stop se segni di EPS, sodiemia 120-125 mEq/L o creatininemia
> 2 mg/100ml
Terapia dellascite
MG Pigozzi 2014
ENCEFALOPATIA EPATICA
Se un paziente cirrotico noto manifesta
per la prima volta sintomi di
encefalopatia (sonnolenza, confusione
mentale, flapping tremor), come ti
comporti?
1.Tentativo di gestione a domicilio 2.Ospedalizzazione 3.Vista
specialistica con bollino verde
MG Pigozzi 2014
Encefalopatia Epatica
Diagnosi clinica
Necessario escludere altre cause
neurologiche
Il dosaggio dellammoniemia non
aggiunge nulla ai fini diagnostici,
prognostici e di staging nella cirrosi.
Un valore normale in corso di EPS
impone una rivalutazione del caso
MG Pigozzi 2014
Encefalopatia Epatica
Cause scatenanti
Disidratazione
Eccesso di diuretici
Infezioni
Stipsi
Sanguinamento gastrointestinale
Disordini idro-elettrolitici
MG Pigozzi 2014
Encefalopatia Epatica
Diagnosi rapida ai primi sintomi
Escludere altre cause di
encefalopatia
Identificare i fattori scatenanti e
rimuoverli
Trattamento empirico
MG Pigozzi 2014
Encefalopatia Epatica Lattulosio 25 ml x2/die (ottenere 2-3
evacuazioni di feci molli/die)
Rifamixina 200mg 2cp x3/die efficace
come add-on therapy al lattulosio
Paromomicina 250 mg 2c x4/die (dose
max 4 gr/die ) o metronidazolo 500 mg
x3/die in alternativa
AA ramificati orali possono essere
unalternativa in casa di inefficacia della
terapia convenzionale
MG Pigozzi 2014
Encefalopatia Epatica
ATTENZIONE ALLA SARCOPENIA
Apporto calorico di 35-40 Cal/kg/die (peso
ideale) pasti piccoli e frequenti (snack tardi
la sera)
Apporto proteico di 1,2-1,5 g/kg/die
Preferire proteine vegetali e derivati del latte
Eventuale supplementi AA ramificati x os
Supplementi vitaminici e minerali s.n
MG Pigozzi 2014
