FORME DI INTERLOCUZIONE DI UTENTI E FAMILIARI NEI … · La sociologia delle malattie mentali: approcci e sviluppi.....7 L'epidemiologia critica ... Capitolo rivolto al chiarimento

UNIVERSITA DEGLI STUDI DI URBINO CARLO BO

DIPARTIMENTO DI ECONOMIA SOCIETA' POLITICA

CORSO DI DOTTORATO DI RICERCA IN SOCIOLOGIA DEI FENOMENI CULTURALI

E DEI PROCESSI NORMATIVI

CICLO XXVIII

FORME DI INTERLOCUZIONE DI UTENTI E

FAMILIARI NEI SERVIZI DI SALUTE MENTALE

Studio etnografico sulle esperienze di partecipazione

Settore Scientifico Disciplinare: SPS/12

SOCIOLOGIA GIURIDICA, DELLA DEVIANZA E MUTAMENTO SOCIALE

RELATORE DOTTORANDO

Chiar.ma Prof.ssa Anna Rosa Favretto Dott. Luca Negrogno

ANNO ACCADEMICO 2015/2016

Indice

Prima parte

I. Le politiche e i servizi di salute mentale

1. Le politiche e i servizi di salute mentale: un campo privilegiato di osservazionesulla questione sociale.........................................................................................5

2. La psichiatria come oggetto di studio sociologico..............................................7La sociologia delle malattie mentali: approcci e sviluppi.............................................7L'epidemiologia critica................................................................................................10Richard Warner: la ricerca sulla guarigione..............................................................14Erving Goffman: il contributo della microsociologia.................................................17I new chigagoans.........................................................................................................21Michel Foucault: genealogia e archeologia................................................................23Robert Castel: la psichiatria postmanicomiale...........................................................26Ota De Leonardis: la deistituzionalizzazione..............................................................29La cassetta per gli attrezzi...........................................................................................31

3. Il sistema sanitario come campo politico. Modelli analitici e prospettive di ricerca......................................................................................................................32Approcci classici..........................................................................................................32Fenomenologia e modelli integrati..............................................................................36Approcci critici............................................................................................................38

4. Il contributo dell'antropologia medica...............................................................40La biomedicina come etnomedicina............................................................................40Critica all'approccio culturalista................................................................................41La sickness..............................................................................................................43

5. Fattori di crisi dei sistemi sanitari e paradigma dell'incorporazione.................44Condizioni di salute e disuguaglianze sociali.............................................................45La critica marxista di Giulio Alfredo Maccacaro.......................................................47Franca Ongaro Basaglia: il dibattito sui tecnici del sapere pratico..........................50Follia/bisogno: la dialettica della medicalizzazione..............................................54Il movimento di medicina critica: approcci e sviluppi................................................55Riforme e innovazione.................................................................................................58La manipolazione istituzionale dei bisogni.................................................................62Campo politico e campo medico.................................................................................65Incorporazione e critica ai sistemi sanitari.................................................................68

6. Strumenti di governo e politiche della cittadinanza: analisi dei sistemi di welfare mix........................................................................................................70

Il welfare mix in una prospettiva istituzionalista.........................................................70

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Welfare tra innovazione sociale e partecipazione: prospettive di ricerca...................72Approcci critici............................................................................................................74Welfare mix e governance neoliberale.........................................................................77Attivazione e contrattualizzazione...............................................................................78Governance e potere contrattuale...............................................................................81Welfare: critica di un'ordine del discorso....................................................................83

7. Il campo della salute mentale............................................................................88Prestazioni e culture dei servizi di salute mentale in Italia: lo stato dell'arte............88La necessit di un approccio complesso.....................................................................91Il discorso della salute mentale...................................................................................92Il tema della partecipazione........................................................................................96Salute mentale come idioma culturale.......................................................................101Salute mentale come settore di rilevanza politica.....................................................103Diffusione dei saperi e delle pratiche psy.............................................................105La crisi dello statuto epistemico della psichiatria.....................................................104Empowerment e partecipazione: concetti ambigui e soggettivit frammentarie.............................................................................................................108Conclusioni e ulteriori domande...............................................................................112

II. Inchiesta sociale e prassi istituzionali

Capitolo rivolto al chiarimento delle domande di ricerca e delle scelte metodologiche.

1. Esplorazione preliminare..............................................................................................1142. Dalla mappatura delle soggettivit all'analisi dell'istituzione.........................119

Seconda parte

III. Esperienze di partecipazione nei servizi di salute mentale

Inquadramento su scala nazionale del fenomeno delle nuove forme di partecipazione in salute mentale. Descrizione delle questioni emerse nella ricognizione delle esperienze di partecipazione messe in atto nei servizi di salute mentale da associazioni di utenti e familiari. Descrizione dei risultati: differenze, tensioni, questioni aperte

1. Il senso delle pratiche di partecipazione.........................................................1281.1 Ipotesi preliminari...............................................................................................130

2. Associazionismo nei servizi di salute mentale................................................1381. Ricognizione delle esperienze di partecipazione.................................................1381.2 Trento: la professionalizzazione del sapere che viene dall'esperienza................1421.3 I distinguo dell'associazione modenese di familiari.......................................1481.4 Reggio Emilia: il rapporto tra crisi e innovazione.....................................................1492. Ambiguit dei concetti di partecipazione ed empowerment.......................1532.1 L'esperienza Toscana: integrazione sociosanitaria e ruolo della comunit.......154

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2.2 Il Coordinamento Nazionale degli Utenti............................................................1553. Le posizioni di tecnici, amministratori, professionisti.........................................1574. Posizioni critiche delle organizzazioni dei familiari...........................................1605. Nuovi soggetti e nuovi movimenti: disorganicit e contraddizioni.....................1626. Esperienze di interlocuzione nelle politiche di salute mentale............................165

IV. Forme di interlocuzione tra conflitto, consenso, alternativa e cogestione

1. Alla ricerca degli spazi di interlocuzione........................................................1691.1 Tendenze contraddittorie.....................................................................................176

2. L'orgoglio psicotico e l'autogestione impossibile............................................1822.1 Il Torino Mad Pride.............................................................................................1822.2 L'occupazione di Via Gorizia..............................................................................1892.3 Crisi di prospettiva del Torino Mad Pride...........................................................204

3. Crisi sociale e lotta politica.............................................................................2183.1 Le esperienze di movimento nella salute mentale napoletana........................2183.2 I rapporti con le istituzioni..................................................................................228

4. Forme di partecipazione alla ricerca di identit.............................................2514.1 Il contesto della salute mentale pugliese e l'esperienza di Latiano (BR)............2514.2 La ricerca partecipativa......................................................................................2724.3 La difficile istituzionalizzazione della cogestione...............................................292

5. Tra impresa sociale e intervento urbano.........................................................3025.1 La Cooperativa Olinda tra inserimento lavorativo e impresa sociale................3025.2 Il progetto di riqualificazione territoriale...........................................................314

6. I limiti del laboratorio partecipativo...............................................................3326.1 Utenti, familiari e cittadinanza nei servizi di salute mentale di Modena............3326.2 Il caso di Irina.....................................................................................................3506.3 La ricerca sui percorsi partecipativi avviati nel Dipartimento di Salute Mentale.......................................................................................................3616.3.1 Esperienze di partecipazione: Il percorso casa................................................3716.3.2 Esperienze di partecipazione: Familiari e utenti in SPDC..............................3796.3.3 Esperienze di partecipazione: La razionalizzazione tecnica del servizio........4056.3.4 Esperienze di partecipazione: I gruppi per familiari e utenti..........................4136.4. Casi difficili, interventi inappropriati, utenti e famiglie collaborative: Un'ipotesi interpretativa....................................................................4196.5. Limiti dei percorsi partecipativi.........................................................................427

IV. Conclusioni..........................................................................................................441

APPENDICI

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1. Resistenze, innovazione, integrazioni: i posizionamenti dei gruppi organizzatidi operatori di fronte alle questioni della partecipazione................................447

2. Cooperazione sociale tra tecnicizzazione e crisi di identit...........................4543. Gli operatori alle prese con percorsi di ricerca della soggettivit...................4584. Un esempio di polarizzazione del campo: la questione dei farmaci...............4705. Le opinioni di un testimone privilegiato: Benedetto Saraceno.......................4786. Tra il rifugio sociale e l'antipsichiatria............................................................4897. documento n.1.................................................................................................4908. documento n.2.................................................................................................4949. documento n.3.................................................................................................49510.documento n.4.................................................................................................49811.documento n.5.................................................................................................50512.documento n.6.................................................................................................50813.documento n.7.................................................................................................51014.documento n.8.................................................................................................51315.documento n.9.................................................................................................52216.documento n.10...............................................................................................53317.documento n.11...............................................................................................53718.documento n.12...............................................................................................54219.documento n.13...............................................................................................55220.documento n.14...............................................................................................55921.documento n.15...............................................................................................56122.documento n.16...............................................................................................56523.documento n.17...............................................................................................57024.documento n.18...............................................................................................57625.documento n.19...............................................................................................58326.documento n.20...............................................................................................58627.documento n.21...............................................................................................59528.documento n.22...............................................................................................60229.documento n.23...............................................................................................60430.documento n.24...............................................................................................60731.documento n.25...............................................................................................60932.documento n.26...............................................................................................61233.documento n.27...............................................................................................62034.documento n.28...............................................................................................623

BIBLIOGRAFIA.......................................................................................................629

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Prima parte

Inquadramento teorico e metodologico.

CAPITOLO I

PRATICHE E POLITICHE DI SALUTE MENTALE

1. Le politiche e i servizi di salute mentale: un campo privilegiato di osservazione

sulla questione sociale

"Dopo la legge 180 deve scomparire l'ospedale psichiatrico, non si devono pi costruire ospedali psichiatrici e questograzie ad un movimento e a dei concetti che noi abbiamo elaborato. Tuttavia la legge rischia, attraverso alcuni articoli ein maniera contraddittoria con lo spirito che la ispira, di lasciar sopravvivere la situazione attuale. In effetti questa legge

corrisponde ad una situazione di transizione nella quale si mescolano diverse correnti: il trattamento sanitarioobbligatorio resta nei fatti una procedura d'internamento e sussiste sempre la mescolanza di criteri medici ed

amministrativi. Potrebbero passare degli anni prima che le cose cambino e tutto potrebbe continuare come prima. Alloranoi potremo continuare a parlare di prevenzione, ma questa legge finirebbe col rafforzare tutti i problemi

dell'assistenzialismo: in questa prospettiva essa diviene molto pericolosa. Quando io dico che la situazione deve esserecambiata, nel senso di una gestione da parte della base, cio a dire una partecipazione di tutti, una gestione popolare equesta non una cosa impossibile. Noi abbiamo l'esperienza e la pratica di questa possibilit. Nella parola prevenzione,come noi la concepiamo, c' l'equivalente della partecipazione, non in senso formale ovviamente ma partecipazione alle

lotte delle classi"

Franco Basaglia (Intervista a "Perspective psychiatriques", 1980)

La scomparsa del tema dell'esigibilit dei diritti sociali dal discorso pubblico si puleggere come aspetto particolare della crisi profonda in cui versa la tematizzazionedella giustizia sociale nel nostro sistema politico. Le scelte di policy, lacompetizione sul mercato elettorale, la programmazione degli obiettivi europeivengono giocati ormai con un altro frasario, nel quale non trovano pi posto ledomande del tipo che cos' una societ giusta? (cfr. De Leonardis, O. 2002). Ilwelfare, declinato nella sua odierna struttura istituzionale di welfare mix, non immune a questo spirito del tempo. Tuttavia, nei recessi locali dei servizi pubblici,nelle pratiche quotidiane, nei contesti in cui concretamente interloquiscono tecnici efruitori dei servizi, permane inevasa la questione della giustizia che insieme alconcetto di stato sociale stata storicamente tematizzata. I servizi di salute mentalerappresentano un campo di osservazione privilegiato su questo tema: oltre ad esserepercorsi dalle tensioni comuni al complesso dei sistemi di welfare, approfondite dallespecificit che interessano i sistemi sanitari, hanno una conformazione sui generis,per via dello statuto particolare della psichiatria e per la storia esemplare che essa haavuto in Italia. Nell'Italia del welfare al suo massimo sviluppo, proprio in ambitopsichiatrico si riusciti a porre con chiarezza la relazione tra che cos' una societgiusta e come deve funzionare un dato servizio sociale (cfr. De Leonardis, O.2002). La prospettiva teorico-pratica definita istituzionalista (cfr. De Leonardis, O.1990) nasce all'interno di questa vicenda, saldamente ancorata alla ricerca di risposte

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pratiche e al compito politico di trasformazione dell'esistente.

Lo statuto della psichiatria sta attraversando in maniera estremamente tumultuosa lametamorfosi della questione sociale (cfr. Castel, R. 2007). Le forme dipartecipazione della cittadinanza ai vari livelli di produzione delle politiche disalute mentale stanno assumendo aspetti inediti e contraddittori, in cui i leit-motiv deldiscorso neoliberale sul welfare (responsabilizzazione, attivazione, servizi dicomunit, ecc ecc) assumono forme ibride e densamente popolate di contraddizioni.Le forme di interlocuzione tra fruitori e tecnici nei servizi di salute mentale sonodunque un campo dalla densa normativit (cfr. De Leonardis, O. 2002). In esse sigiocano questioni pratiche di ampio raggio, riconnesse alla natura del legame sociale,della responsabilit individuale e del rapporto tra soggetto e organizzazione sociale.Se infatti nella psichiatria risulta originaria quella commistione tra cura e controllosociale (Basaglia, F. 1980) che ne fa un'istituzione strutturalmente residuale, sipossono con maggiore chiarezza leggere in essa le caratteristiche di paternalismo,residualismo e ossessione sicuritaria che sembrano caratterizzare la china delle attualipolitiche pubbliche nel campo del welfare state. D'altra parte, le nuove prassilocalmente diffuse, genericamente indicate con il nome di partecipazione, aprononuove prospettive dalle quali torna ad essere evidente la correlazione tra capacit diazione politica ed esercizio dei diritti. Fenomeni emersi negli ultimi anni come ilCoordinamento Nazionale degli Utenti della Salute Mentale, le esperienze dicoprogettazione e coproduzione di servizi tra tecnici delle USL, utenti e familiari (cfr.Tranchina, P. Teodori, M. P. 2007) proliferanti in forme diverse in molteplici servizidi salute mentale lungo la Penisola, le esperienze germinali di ibridazione traquestioni mediche e sociali di pi ampio raggio prodotte da forme sperimentali dicontrattualizzazione dei servizi (cfr. Bifulco, L. Vitale, T. 2005; Monteleone, R.2007) e da approcci nuovi al tema della prevenzione e della promozione, lascianointendere che il tema generico, ambiguo e polisemantico della partecipazione suscettibile di molte differenti declinazioni, le cui dinamiche consentono di osservarespecifiche tendenze di trasformazione degli assetti istituzionali (cfr. Lorenz, W.2007). Attraverso il caso particolare della psichiatria, e delle contraddizioni che inessa si agitano, intendiamo fornire elementi per affrontare una domanda generale: chedeclinazione assume oggi la questione della giustizia sociale nei concreti contestilocali di erogazione dei servizi?

Questa prima parte della ricerca si propone di inquadrare teoricamente il campo diquesti fenomeni e di considerare le varie dimensioni analitiche che si possonocogliere dalla multiforme letteratura disponibile su questo tema. Il concetto diinterlocuzione, che propongo come strumento euristico da sviluppare lungo laricerca, appare pi chiaro e pi univoco rispetto a quelli affini ma solo tangenti dipartecipazione, protagonismo, empowerment, inclusione sociale, di cui pure negliultimi vent'anni si sviluppata una notevole presenza nella letteratura (di tipopsicologico, sociologico e psichiatrico) sui servizi di salute mentale. Il concetto di

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interlocuzione dice di pi e di meno rispetto agli altri citati. Esso, se vogliamocollocarlo in una famiglia semantica, sta di fianco a termini come negoziazione,contrattualit, relazione. Presuppone sempre una possibilit di conflitto come unapossibilit di cooperazione. Esso indica uno specifico tessuto relazionale che ioritengo sia possibile osservare per cogliere fenomeni che restano invisibili neidiscorsi mainstream sulla innovazione delle politiche sociali. un concettoassolutamente distinto da quello di partecipazione, di cui si pesantemente abusatonella letteratura e nelle politiche pubbliche. Per fare solo un esempio, oggipartecipazione in un sistema sanitario pu stare ad indicare anche solo il pi altoprezzo del ticket da pagare per accedere a una particolare prestazione medica, definitada un DRG e svolta in piena asimmetria tra professionista e cittadino utente in unservizio pubblico, mentre nel frattempo, nel vicino Reparto Psichiatrico di Diagnosi eCura, c' gente legata al letto di contenzione per 48 ore senza nessuna reale capacitdi relazione. Interlocuzione nella sua limitatezza semantica limita anche le ambiguite riporta al significato praticamente vero di relazione e cio il contrariodell'esclusione, la sua negazione teorica e pratica (cfr. Ongaro Basaglia, F. 2012).

2. La psichiatria come oggetto di studio sociologico

E' difficile capire perch nella psichiatria del passato ci si sia limitati a imitare i principi e le pratiche della medicinagenerale. [...] Goffman ha attirato l'attenzione su molte delle assurdit della pratica della psichiatria nelle grandi

istituzioni. In questo contesto decisamente dubbio che le piccole unit psichiatriche, che si trovano all'interno diospedali generali, possano facilmente liberarsi dall'influenza dominante del pi grande ospedale principale, allo scopo

di sviluppare una cultura terapeutica adeguata all'incarico loro demandato, che quello di aiutare i pazientipsichiatrici.

Maxwell Jones, Al di l della comunit terapeutica, 1968

La sociologia delle malattie mentali: approcci e sviluppi

La tradizione di studi sociologici sulla psichiatria si pu dire consustanziale allasociologia stessa a partire dal tema della devianza, all'interno del quale stataindagata la questione del normale e del patologico. Per orientarci nella vasta mole diletteratura esistente inizieremo dall'opera di Roger Bastide, Sociologia delle malattiementali (1965), nella quale il sociologo ed etnografo francese costruisce un metododialogico tra la disciplina psichiatrica e quella sociologica. La sociologia dellemalattie mentali, cos formulata, analizza quattro livelli del fenomeno patologico,partendo dal pi semplice per svilupparsi verso il pi complesso, quello al pi altogrado di integrazione e interdisciplinariet. Anzitutto essa studia i rapporti tral'incidenza delle malattie, la loro gravit e frequenza da un lato e dall'altro vari aspettidella societ quali la cultura, la stratificazione e le disuguaglianze. In secondo luogosi occupa di analizzare le diverse istituzioni che ruotano attorno alla psichiatria, tantocome disciplina (universit, centri di ricerca) quanto come cura (ospedali pubblici,cliniche private). Inoltre studia come viene considerata la follia da parte della

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collettivit, in particolare vari tipi sociali come lo psicotico, il nevrotico, ildepresso1. Infine la stessa nozione di malattia mentale come prodotto culturale, econ essa la psichiatria come scienza, cio le categorie, i costrutti teorici, i concetti inbase ai quali le malattie mentali sono concepite, misurate, diagnosticate () al fine diindividuare eventuali collegamenti tra la loro genesi e la funzione, e le principalistrutture della societ considerata, in particolare le strutture di classe () e le varieforme e strumenti del dominio politico e culturale2.

La prospettiva di Roger Bastide, sulla scorta di un'ampia mole di letteraturaantropologica, etnografica, sociologica e psichiatrica, imposta lo studio dellasociologia delle malattie mentale in una modalit innovativa rispetto alle precedentiricerche sociologiche sul tema. La metodologia dell'integrazione tra le disciplinepunta al superamento del doppio oggettivismo che aveva caratterizzato la prima fasedi ricerche su societ e malattie mentali, ben rappresentata dall'opera di Hollingsheade Redlich Classi sociali e malattie mentali del 1958. La ricerca del 1958 vienecollocata da Bastide nel novero delle ricerche a metodologia stratificata: il sociologoe lo psichiatra si dedicano ciascuno alla definizione dell'oggettivit nel proprio campodi studio, poi l'individuazione dei casi patologici e la loro distribuzione socialevengono giustapposte; il metodo clinico e quello statistico si accostano l'uno a l'altrosenza una vera e propria integrazione. Bastide si pone invece su una lineamaggiormente battuta dall'antropologia, che riguarda la matrice socialedell'esperienza di malattia. Scaturigine di questa prospettiva individuata nell'operadi Ruth Benedict, Anthropology and the abnormal del 1934. In questo testo, oltre aporre l'accento sulla costruzione sociale delle categorie di normale\anormale, l'autriceargomenta la tesi della plasticit sociale del disturbo mentale: ciascun grupposociale, ciascuna cultura, definiscono un proprio modo tipico di malattia mentale; lamalattia mentale si esprime in ciascuna societ con i suoi modi e i suoi contenuticaratteristici. Medesima prospettiva quella che conduce George Devereux aformulare la tesi della costruzione sociale del malato di mente. Come riporta Bastidesono da indagare queste idee preconcette che la societ si forma su quello che lafollia, imponendole in qualche modo al malato; la pazzia quindi cosa sociale nelsenso durkheimiano del termine, in quanto il malato, per farsi riconoscere come tale, costretto a conformare il proprio comportamento al comportamento tradizionale checi si aspetta dal pazzo. Lo psicotico tender cos a sviluppare una sintomatologia checonsenta allo psichiatra di classificarlo in un qualche categoria nosografica, situando isuoi disturbi entro norme socialmente definite3. () Ogni follia una follia a due, incui lo psichiatra rappresenta il pubblico (l'insieme dei giudizi collettivi sulla pazzia) eil malato si sforza di collaborare alla diagnosi, ribaltando il comportamento normale efacendo dei suoi disturbi un rituale di rivolta4. () La dinamica del disordine mentale

1 D'alessandro, R. Lo specchio rimosso. Individuo, societ, follia da Goffman a Basaglia; Franco Angeli, 20082 Luciano Gallino, Sociologia delle malattie mentali, in Dizionario di Sociologia3 Riferimento a G. Devereux, Normal and abnormal in Some use of anthropology, Washington 19564 Riferimento a G. Devereux, Primitive psychiatric Diagnosis: a general theory of the diagnostic process, in Man's

image in medicine and anthropology

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si inscrive in un sistema cui collaborano sia il deviante che la societ5. Diconseguenza il programma sociologico di Bastide cos formulato: ci che necessario non l'analisi dell'immaginario, ma il dialogo tra il pazzo e la societ6.

La prospettiva inaugurata da Bastide ancora oggi centrale nello studio dei sistemipsichiatrici e delle politiche di salute mentale, come mostra il recentePharmaceutical reason di A. Lakoff. Lo studioso si concentra, con metodoetnografico, sull'incontro tra la cultura psichiatrica di tipo psicodinamico e lamontante tendenza a dare centralit ai trattamenti farmacologici nei paesidell'America Meridionale, avvenuto negli ultimi dieci anni. La sua ricerca etnograficaparte dalla constatazione della fluidit degli oggetti diagnostici della psichiatria, laloro variabilit nel tempo e nello spazio, il campo variabile di fenomeni empirici chevengono a pi riprese compresi od espulsi dalle classificazioni tassonomiche dellapsicodiagnostica. In un sistema sanitario sottoposto alla pressione di interessi e poteritecnici, economici e scientifici che propugnano la ragione farmacologica, siproduce una corrispondente dinamica di incontro tra narrazione soggettiva deipazienti e schemi clinici interpretativi dominanti. In altri termini si tratta di unprocesso di costruzione della figura del paziente da parte delle pratiche cliniche.Come sostiene Conny Russo, questo processo si pu intendere a partire dal fatto che,come ogni atto medico, anche la psicoterapia una pratica situata, secondo la feliceespressione di Arthur Kleinmann (1980), una prassi mitopoietica che inscrive unanuova coscienza narrativa sul soggetto, interagendo dialetticamente con il contestosocioculturale in cui si pratica. La terapia, i suoi tempi, i suoi metodi e i suoilinguaggi divengono un sistema poietico dell'esperienza stessa di malattia per undoppio ordine di fattori. Da una parte, i pazienti tendono ad appropriarsi dellinguaggio psicoterapeutico come strumento per mettere in atto una certa dose diagentivit, impegnandosi cos nella riformulazione della propria storia al fine dipotervi agire un conferimento di senso soggettivo. D'altra parte, la terapia resta unaforma di disciplinamento tecnico del linguaggio dei pazienti7; essa costituisce unaforma di apprendimento impartito al paziente, attraverso cui egli diviene un oggettoper se stesso. Secondo Lakoff la ragione farmaceutica arriva a modulare ed informaredi s il rapporto logico ed ontologico tra diagnosi e terapia. La conformazione delmercato farmaceutico agisce come forza determinante di una pratica clinica checonfigura una malattia-bersaglio cui corrisponde un farmaco-freccia. Emergecome sostanziale il ruolo delle politiche sanitarie: esse non solo possono, definendo ilruolo del mercato farmaceutico, orientare la pratica clinica ma arrivano asovradeterminare l'esperienza stessa di malattia vissuta dai pazienti, diffondendonella comunit di riferimento particolari rappresentazioni relative alla natura delfenomeno patologico. sin dalle ricerche di Jentzen (1970) che noto infatti comeun individuo sceglier un percorso terapeutico tra quelli a lui disponibili anche

5 Bastide, Sociologia delle malattie mentali, 2546 Ibid. 2557 Conny Russo, Terapie in un Centro di salute Mentale a Cuba

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secondo ci che il gruppo sociale cui appartiene autorizza come trattamentoterapeutico. In secondo luogo le politiche che modellano l'offerta sanitaria influiscononella formazione dei giudizi di valore della popolazione, nella consapevolezzarispetto agli strumenti di cura cui possibile ricorrere, nella soglia di attenzionesanitaria rispetto all'insorgere di una sofferenza. Posta la centralit di questoapproccio radicalmente costruttivista, utilizzeremo altri apporti teorici per orientarcinel panorama degli studi utili a definire la psichiatria come oggetto di interessesociologico.

L'epidemiologia critica

Un ruolo fondamentale per approcciare sociologicamente il tema psichiatrico rivestito dalla tradizione di studi epidemiologici critici. Tali studi, pur riprendendoalcune acquisizioni della tradizione Classi sociali e malattie mentali ne riformulanoradicalmente i presupposti metodologici e logici: la malattia mentale non pi vistacome un dato oggettivo ma come qualcosa che si produce all'interno di un complessodi dinamiche sociali concentrate su uno specifico territorio. La misurazione delladistribuzione delle malattie presso un gruppo di popolazione, che la prima sociologiadelle malattie mentali aveva tematizzato, risulta infatti esposta a due tipi di critiche:in primo luogo, questi programmi di studio non fanno una vera e propriaepidemiologia delle malattie mentali ma piuttosto una epidemiologiadell'etichettamento psichiatrico. In altri termini, considerando la malattia solo inquanto definita e diagnosticata da un soggetto tecnico, questi programmi di ricerca siimpediscono di vedere il non diagnosticato. In secondo luogo viene tralasciata lavariabilit e mutevolezza sociale delle caratteristiche sanzionatorie della diagnosi.In altri termini non si considera che presso diversi gruppi sociali un medesimocomportamento pu essere accettato, tollerato, dare luogo a psichiatrizzazione oppurea repressione penale. In definitiva quello che non va con questi approcci ilriduzionismo oggettivistico cui sottopongono l'idea stessa di malattia, che noiintendiamo del tutto rifiutare, preferendo ad esso una tematizzazione sociologicadella malattia che sappia coglierne gli aspetti di artefatto storico e costrutto sociale,culturale, istituzionale. Certo, incarnato e vissuto soggettivamente ma comprensibileall'interno di un contesto sociale che ne costituisce l'orizzonte di possibilit edesperibilit. De Salvia e Crepet, autori del fondamentale volume Psichiatria senzamanicomio. Epidemiologia critica della riforma psichiatrica (1984) cos definisconoi limiti degli approcci epidemiologici tradizionali: il limite dell'epidemiologia quindi innanzitutto la sua pretesa di scienza di misurazione di un fenomeno nonriducibile a fatto puramente intrapsichico e individuale, presunto morboso, a processo biologico o storico avente una propria singolarit e una propria autonomia. Lacontraddizione tra l'esigenza di misurazione del caso ed il sottrarsi di quest'ultimo allevarie tecniche di identificazione proprio a causa dei suoi caratteri non naturali e delsuo prodursi come qualcosa di non separato rispetto al contesto (di stigmatizzazione)sociale, resta cos insoluta e sostanzia la disciplina stessa in quanto epidemiologia di

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malattia. Interpretando la malattia mentale come dato naturale e non storico-sociale,l'epidemiologia tradizionale tende a disperdere le proprie possibilit euristiche in unaserie di circoli viziosi. Il caso della gi citata ricerca di Redlich e Hollingshead paradigmatico a questo proposito: al di l dei limiti metodologici della ricerca,denunciati da numerosi autori, l'opera pionieristica dell'epidemiologia si incaric dimostrare: 1) la maggiore presenza di disturbi psichiatrici presso le tre classi di redditoinferiori delle 5 identificate (secondo il metodo dell'accesso ai consumi) 2) lamaggiore possibilit di trattamenti con esiti infausti presso i pi bassi gruppi sociali3) la maggiore diffusione di alcuni tipi patologici (psicotici) presso le classi basse e lamaggiore diffusione di altri tipi (nevrotici) presso le classi alte. Tale impostazione diricerca postulava un legame meccanico tra fenomeno sociale e fenomenopsicopatologico, che fu variamente interpretato dalla lettura successiva. Il doppiooggettivismo denunciato dai critici riguarda infatti sia l'aspetto di ipostatizzazionedel fenomeno morboso sia la considerazione meccanica delle classi sociali: laposizione sociale di un individuo non infatti desunta dalla sua collocazione rispettoai mezzi di produzione ma dal solo accesso al consumo. Le ipotesi esplicative delfenomeno fotografato da Hollingshead e Redlich si addensarono attorno a duetendenze contrapposte: da una parte la teoria della deriva sociale, secondo cui lepersone con debolezze e disturbi psichiatrici tendono ad addensarsi presso le classipi basse per via delle loro scarse prestazioni nei vari ambiti della vita. L'altra,prediletta dai due autori, fu quella dell' allevamento, secondo cui le condizioni divita delle classi pi basse favoriscono la presenza di disturbi psichici non curati, nonriconosciuti, tollerati. Ci che fondamentalmente manca a questa lettura unacorretta individuazione della complessit del concetto di malattia mentale, che deveconsiderarsi come dato storico e non naturale: esso, come sostengono Crepet e deSalvia, copre un intreccio di devianza, sofferenza psichica e gestione istituzionale.

Un forte argomento alla critica dell'oggettivismo sociologico venne dalle ricerche diDavid Rosenhan, che mostr l'arbitraria grossolanit del processo diagnostico neiconfronti di chi giunge al cospetto di un'istituzione manicomiale nel suo celebreesperimento descritto in On being sane in insane places (1973). Psicologoesperto nell'uso forense della diagnosi psichiatrica, Rosenhan invi otto individuisenza alcuna storia di psicopatologia in dodici ospedali psichiatrici, dove questifurono accettati come schizofrenici o affetti da disturbo bipolare e ne furono dimessisolo dopo che ebbero accettato la diagnosi. In una parte successiva dello studio unospedale psichiatrico accreditato come centro di studio e ricerca sfid Rosenhan asottoporre a verifica le proprie procedure di ammissione e diagnosi, ottenendol'assicurazione da parte dello studioso che sarebbe stato inviato al massimo unsimulatore nei mesi successivi. Nel periodo seguente l'ospedale psichiatrico inquestione riconobbe come simulatori 83 su 193 nuovi pazienti, ma Rosenhan nonaveva in realt inviato nessun falso paziente.

L'approfondimento della relazione tra malattie mentali e classi sociali riguarda

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soprattutto due filoni di ricerca: il primo si concentra sulla qualit dei trattamenti, ilsecondo sulla socioplasticit della sofferenza psichica. Per quanto riguarda il primoaspetto, l'acquisizione di De Salvia e Crepet ancora tutt'oggi valida perl'epidemiologia sociale e offre un approfondimento della maggiore prevalenza didisturbi psichiatrici gravi nelle classi basse: i membri appartenenti a queste classihanno minore probabilit di ricevere trattamenti psicoterapici, maggiore possibilit diessere sottoposti a interventi custodialistici e repressivi, e tendono a subire prolungateistituzionalizzazioni. Per quanto riguarda il secondo aspetto bisogna invece tenereconto del fatto che una concezione non puramente naturalistica della malattia mentaleimpone di indagare il suo farsi sociale, quindi di annoverare il riconoscimentospecialistico della malattia tra i fattori determinanti della sua effettiva sussistenzaoggettiva. In un contesto segnato da una composizione sociale stratificataculturalmente ed etnicamente risulta particolarmente importante il contributo di E.Wulff (in Psichiatria e classi sociali, 1977): le forme di pensiero arcaiche eprelogiche, che non distinguono nettamente il soggetto e l'oggetto, l'attivo e ilpassivo, i tempi e i pronomi personali, adempiono nelle societ agricole, che dipendodalla cooperazione volontaria al di fuori della famiglia nucleare, una funzione diincentivo e mantenimento della coesione, mentre nelle societ industrialicapitalistiche esse rappresentano fenomeni regressivi che inibiscono lacomunicazione e vengono pertanto considerati patologici. Configurare in astratto lacomparsa di forme arcaiche di pensiero e di esperienza come una caratteristicapsicopatologica, o considerarla tipica di determinate malattie psichiche () significarestare vittime di una visione etnocentrica.

Su questa base l'epidemiologia critica italiana, il cui sviluppo contestuale alpercorso di deistituzionalizzazione psichiatrica, elabor il programma scientificodella disciplina come analisi dell'atto psichiatrico nelle sue interazioni con ilcomplesso delle domande. In altri termini, l'approccio alla questione sociologiadelle malattie mentali fu riformulato dagli studiosi italiani proponendo una visioneprocessuale, storica e dialettica del fenomeno morboso, secondo cui esso daconsiderare uno dei possibili esiti di una specifica modalit di incontro tra un contestosociale particolare, il bisogno che esso esprime e la risposta assistenziale edorganizzativa dei servizi psichiatrici locali. Il tema ben noto della regressioneistituzionale, gi noto agli psicopatologi inglesi dell'800, stava gi pronto l aspiegare come una certa modalit di internamento istituzionale, la separatezza dalmondo sociale, la perdita forzata di soggettivit imposte dal trattamento manicomialepotessero provocare danni irreversibili nella condizione psicopatologica degliinternati. L'epidemiologia critica promosse un'interazione tra queste documentateosservazioni cliniche e la rilevazione sociologica delle domande del contesto sociale(la domanda di espulsione che giustifica la richiesta di internamento per ildeviante) e della contemporanea conformazione di alternative istituzionali, di presa incarico, di reimmissione nel circuito sociale. Questi elementi vanno a costituire ilsistema determinato di variabili di un'esperienza sociale di patogenesi.

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Dal punto di vista della qualit dei trattamenti l'epidemiologia occidentale compnotevoli passi in avanti negli anni '70 tematizzando quegli elementi di crisi deisistemi sanitari che risultano ancora oggi una fondamentale chiave di lettura perleggere i complessi fenomeni di interazione tra domanda e offerta di salute suiterritori. Rimandando ad un ulteriore paragrafo una revisione pi complessiva sultema dei sistemi sanitari, qui ci interessa riportare un contributo che ebbe granderilevanza per l'epidemiologia psichiatrica italiana in quanto permise di suffragare everificare un corpus teorico di tesi che si andavano affermando sulla relazione trastratificazione sociale e morbilit psichiatrica. L'opera di Archibald L. Cochrane8

mostr la rilevanza di quelle intuizioni a proposito delle caratteristiche di classe deisistemi sanitari che, tra gli altri, gi Franco Basaglia e i suoi collaboratori avevanosviluppato a partire dai primi anni '60. Cochrane focalizza la sua osservazione sulladisparit dei costi sanitari: il costo settimanale per paziente ospedalizzato cresce adismisura nei reparti destinati ad acuti, dove si pu ragionevolmente investire sullaprofittabilit della cura (sia come investimento tecnologico nelle attrezzaturesanitarie, sia come possibilit di re-immettere il degente nel ciclo produttivo). I costiinvece scendono vertiginosamente nei reparti per cronici, dove la cura non ha profittoperch non pu re-immettere il malato nel ciclo produttivo e non pu attivare unmercato di presidi sanitari ad alto investimento tecnologico. Come affermano Crepete de Salvia i luoghi dell'emarginazione istituzionale dell'improduttivit valgonomeno in una societ in cui la guarigione deve produrre profitto e la segregazione devecostare il meno possibile.

D'altra parte risulta fondamentale, rispetto al tema della plasticit sociale di malattia,l'ipotesi di ricerca epidemiologica elaborata da Raffaello Misiti nel 1975 (rivistaSapere) a proposito della induzione di domanda di ricovero esercitata dallapresenza dei manicomi nelle province. In quelle Province in cui la disapplicazionedelle legge psichiatrica del 1908 aveva provocato l'assenza di istituzioni manicomialisi registravano meno richieste di internamento. La struttura dell'intervento messo inatto dalla societ per rispondere al magma indifferenziato dei bisogni ne mette informa le caratteristiche, la struttura della risposta istituzionale indirizza e manipola ladomanda. Gli autori dell'epidemiologia critica, nella fase di destrutturazionedell'istituto manicomiale, si chiedono, teoricamente e praticamente, se esiste unarisposta non preformata alla crisi, che riesca a riformulare la domanda stessa di salutedel contesto sociale e territoriale. La stessa ammissione all'attenzione psichiatricasostanzia il ruolo del paziente e la designazione della 'malattia', per cui prioritariaappare la necessit di studiare l'istituzione 'diffusa' del riconoscimento, il circuitoconcreto del controllo, anche al di l dei tradizionali luoghi dell'istituzionalizzazionespecifica, ossia psichiatrica, della sofferenza9.

8 L'inflazione medica; 19779 De Salvia, recensione a B. Cooper, H. G. Morgan, Psichiatria ed epidemiologia, Fogli di informazione 73-74,

1981

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Richard Warner: la ricerca sulla guarigione

Un ulteriore tassello per inquadrare sociologicamente il complesso di nodi relativialla questione psichiatrica viene dall'opera di Richard Warner, psichiatra eantropologo statunitense, collaboratore della pi importante ricerca epidemiologicamondiale sulla prevalenza e incidenza dei disturbi psichiatrici, promossadall'Organizzazione Mondiale della Sanit negli anni '80. Fortemente influenzatodall'antropologia materialista di Marvin Harris, Richard Warner realizza nel 1987 laprima metanalisi di dati epidemiologici su scala mondiale e, sulla base di una raccoltadati che copre il periodo 1880 1980, elabora una serie di osservazioni sulladistribuzione dei disturbi psichiatrici presso le classi sociali e le diverse areegeografiche. Nonostante l'ampio dibattito suscitato negli anni successivi dalle suetesi, alcune sue acquisizioni restano ad oggi inconfutate. Uno degli obiettivi principalidella sua ricerca Schizofrenia e guarigione. Psichiatria ed economia politica mostrare la connessione tra l'andamento dell'internamento manicomiale e ladistribuzione della povert e della domanda di forza lavoro nei paesi capitalistici.Particolarmente significativo lo studio del processo di deistituzionalizzazione che apartire dalla seconda met degli anni '50 del novecento, in misure variabili si affermain tutti i paesi occidentali. Contrariamente a quanto spesso si afferma, la diffusionedella clorpromazina non la variabile principale che si accompagna con il calotendenziale del numero degli internati in manicomio. Pi incisiva la correlazione tradomanda di forza lavoro e riduzione dell'internamento manicomiale. Questacorrelazione ritorna in vari periodi storici ed confermata, a contrario, dallatendenziale caduta del tasso di guarigioni (intese come guarigioni cliniche oguarigioni sociali, comunque quantificate attraverso il tasso di dimissione dalleistituzioni manicomiali) durante i periodi di recessione economica. Paradigmatico ilcaso della Grande Depressione americana: il tasso di guarigioni sintomatiche neldecennio della Grande depressione cala dal 20% al 12% per quanto riguarda i casi dischizofrenia. Le ipotesi esplicative maggiormente considerate dalla letteraturascientifica prendono in considerazione tre ordini di fattori: 1) la riduzione della spesagovernativa per l'assistenza psichiatrica e il conseguente calo di qualit dell'assistenzaconnesso ad un aumento del sovraffollamento ospedaliero, 2) gli stress dovuti allacondizione socioeconomica di vasti gruppi sociali e le crisi o recidive psicoticheconseguenti, 3) la riduzione della domanda di forza lavoro, che implica ladiminuzione degli sforzi riabilitativi e di reintegrazione sociale degli schizofrenici.Questa ultima ipotesi esplicativa, che quella su cui Warner concentra la propriaricerca, si articola in tre ordini di fenomeni: il mutamento delle politiche pubbliche incampo assistenziale, sociale e sanitario, che si accompagna alla crisi, il mutamentodell'ideologia e della prassi psichiatrica in periodi di crisi, il calo della tolleranzasociale nei confronti degli schizofrenici in periodi di forte disoccupazione. Facendoriferimento alla ricerca di Brenner Mental illness and the economy, Warner rivelacome, contrariamente a quanto sostenuto dalla prima ipotesi esplicativa, si registra un

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aumento della spesa governativa per gli ospedali psichiatrici durante i periodi di crisieconomica fino al 1955. Per quanto, dopo il 1955, l'avvento delladeistituzionalizzazione abbia reso pi difficile quantificare in misura esatta la spesacomplessiva destinata all'assistenza dei pazienti psichiatrici, per via dellamoltiplicazione e differenziazione delle fonti di reddito che vi concorrono (pensionisociali, sovvenzioni federali, assistenza sanitaria pubblica e privata) si pu stimareche tendenzialmente i fondi per l'assistenza psichiatrica non diminuiscono durante iperiodi di grande disoccupazione ma piuttosto aumentano per poter soddisfarel'accresciuta domanda di assistenza. Questo porta l'autore a concludere che non c'correlazione tra tassi di spesa psichiatrica e tassi di guarigione. Piuttosto l'andamento del mercato del lavoro a spiegare i processi di produzione sociale eperpetuamento delle psicosi. Warner fa qui riferimento al concetto marxianodell'esercito industriale di riserva: quella categoria stagnante di proletari che, aseconda dei periodi storici e dell'andamento delle politiche sociali, si suddivide insottoclasse da impiegare solo in periodi di sviluppo e inabili al lavoro chevengono fatti oggetto delle politiche sociali nelle loro formulazioni pauperistiche.L'andamento di questi gruppi di popolazione quello che Warner ritiene determinanteda studiare per capire l'andamento delle dinamiche psichiatriche: l'analisi marxianasuggerisce che il trattamento della grande maggioranza dei malati di mente riflettersempre le condizioni proprie delle classi pi povere della societ. () Significativisforzi, nel campo del trattamento, saranno rivolti solo a quei lavoratori qualificati chesoffrono di disturbi psichici acuti, la cui perdita, dalla manodopera disponibile,implica la corrispondente perdita degli investimenti fatti per il loro training10. Apartire da questa serie di osservazioni Warner affronta il secondo filone di ipotesiinterpretative, che legano le trasformazioni della pratica e della teoria psichiatricaall'andamento dei processi di accumulazione capitalistica e correlata produzione dimiseria: la sua tesi che la pratica psichiatrica oscilli tra sforzi riabilitativi e controllosociale a seconda delle necessit, da parte del capitale, di mobilitare l'esercitoindustriale di riserva. A sostegno di questa tesi Warner porta una serie di osservazioni:la riabilitazione di persone con disabilit psichiche o fisiche ha avuto generalmentepi successo nei periodi bellici e quando c'era carenza di forza lavoro; ladeistituzionalizzazione inizi, indipendentemente dall'avvento degli psicofarmaci, neipaesi europei in cui vi erano pi bassi tassi di disoccupazione. Dagli inizi del 1800 al1965 ci sono due periodi storici in cui alti tassi di guarigione corrispondono a bassitassi di disoccupazione negli Stati Uniti: oltre a quello della deistituzionalizzazioneWarner documenta che agli inizi dell'800 il cosiddetto trattamento morale deglischizofrenici si presenta come una innovativa forma di trattamento che reimmette imalati nella produzione e si va affermando nei manicomi pubblici statunitensi inconcomitanza con la pi alta domanda di forza lavoro.

La correlazione tra andamento del mercato del lavoro e prassi psichiatrica dominantesi pu spiegare attraverso tre aspetti: il tendenziale mutamento delle politiche

10 Richard Warner, Schizofrenia e guarigione. Psichiatria ed economia politica

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pubbliche nel campo della salute mentale, lo sviluppo di forme diverse di ideologiapsichiatrica, i diversi livelli di tolleranza sociale verso i malati, che possonoincentivare o vanificare sforzi riabilitativi messi in atto dai professionisti. Warner,rifiutando l'idea di un progresso scientifico lineare, porta vari esempi di ideologiapsichiatrica adeguata al momento storico: il primo la classificazione dellaschizofrenia operata da Kraepelin nel contesto della grande depressione, unanosografia spietata e senza speranza, di cui l'elemento caratterizzante la diagnosi didementia praecox l'inevitabile decorso a prognosi infausta. In un diverso climaeconomico e sociale, la Svizzera a basso tasso di disoccupazione, Bleuler, Jung eMeyer affermano invece la curabilit della schizofrenia, ne fornisconoun'interpretazione psicodinamica e promuovono una politica clinica di dimissioniprecoci. La prassi psichiatrica statunitense durante la grande depressione va invecespecializzandosi a seconda della posizione di classe del suo target e si vannodifferenziando due tronconi del sistema psichiatrico: trattamenti somatici epsicochirurgia per i pazienti psicotici gravi, definiti incurabili, e specializzazionepsicodinamica della psichiatria per il trattamento a lungo termine dei nevroticiappartenenti alla media e all'alta borghesia. Il boom economico del dopoguerrafornisce nuovo impulso alle teorie del trattamento comunitario e la prassipsichiatrica si arricchisce di una nuova attenzione verso i fattori sociali del disagiopsichico. Secondo Warner particolarmente significativa l'esperienza di Adler,psichiatra particolarmente attivo negli anni '30 che in vita ottenne scarsissimosuccesso con le sue teorie a proposito dei fattori sociali dei disturbi psichici,recuperate invece nel secondo dopoguerra: l'ideologia dominante psichiatrica, infatti,tende a rifiutare le formulazioni alternative nei periodi in cui la prassi psichiatrica pi funzionale al controllo sociale.

Il case study della deistituzionalizzazione statunitense offre a Richard Warner lapossibilit di analizzare l'interazione tra diverse di queste dinamiche ed esemplificarei diversi livelli di analisi. Uno dei principali impulsi alla deistituzionalizzazioneamericana degli anni '60 fu la riduzione della spesa per l'assistenza ospedaliera: adessa si accompagn una svolta pratica e teorica della psichiatria statunitense cheinvest sui Centri di Salute Mentale Comunitaria. Tuttavia dal 1981, in concomitanzacon la nuova fase neoliberale delle politiche pubbliche, i CMHC (CommunityMental Health Centre) iniziarono a subire una politica di tagli alla spesa, che ridussedi molto i servizi territoriali per gli ex internati. Un tribunale federale, chiamato arispondere dagli attivisti sulla legittimit dei tagli al supporto territoriale, emise unparare giuridico tecnicamente informato e, facendo riferimento allo studio diWerner Mendel, rispose che non illegittimo ridurre i servizi di assistenzaterritoriale per i pazienti psichiatrici poich essi non hanno alcuna rilevanza nelprocesso di cura. Il passaggio dall'ottimismo al pessimismo psichiatrico si svoltolungo un ventennio durante il quale prima sono stati smantellati i manicomi pubblici(affermando che tutti i pazienti avrebbero potuto essere trattati nella comunit conuna significativa riduzione di costi) poi i trattamenti comunitari per gli ex internati

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sono stati ridotti, affermando che il trattamento comunitario un inutile spreco dirisorse. Mentre, in concomitanza con la crisi economica, si producevano questenuove modellizzazioni teoriche, gli ex internati vivevano senza prospettive neiricoveri-slums dei quartieri ghetto, senza sperimentare alcuna forma di reinserimentosociale. Per spiegare questo meccanismo Warner richiama il tema tipico del blamingthe victim: in condizioni economiche simili, si ripetuta la storia del trattamentomorale: la causa del crescente pessimismo sembra essere stata la stessa in entrambi icasi, ossia l'indifferenza governativa, che ha determinato a sua volta l'abbandono deipazienti in difficolt. In ogni caso, le vittime finiscono con l'essere rimproverate ognivolta: forse proprio la natura intrinsecamente incurabile del loro disturbo a indicareche non si dovrebbero sprecare tempo e risorse per il loro trattamento. Il processo dideistituzionalizzazione, con particolare riferimento all'esperienza americana, offrediversi spunti per un'elaborazione sociologica del tema psichiatrico, che affronteremoin un prossimo paragrafo. Ci limitiamo qui a raccogliere le indicazioni generali diRichard Warner sulla correlazione tra i dati che egli raccoglie nei periodi di crisieconomica: calano contestualmente i tassi di guarigione sintomatica (e quindi didimissione dall'ospedale psichiatrico) e, dal punto di vista delle prassi deiprofessionisti, gli sforzi riabilitativi rivolti all'integrazione sociale dei pazienti,l'ottimismo terapeutico e la tendenza a riconoscere fattori sociali e relazionai nellapsicopatologia. Tendenzialmente questo avviene anche in presenza di un aumento ditassi di spesa sanitaria e assistenziale in campo psichiatrico. Questo modellointerpretativo ci riconsegna la necessit di analizzare i complessi ruoli di mediazionesvolti dalle politiche pubbliche nello sviluppo di prassi psichiatriche corrispondenti adeterminate condizioni storico-sociali.

Erving Goffman: il contributo della microsociologia

Al fine di costruire un complesso di strumenti teorici con cui guardare alla psichiatriacon approccio sociologico risulta essenziale l'attenzione che stata posta sultrattamento psichiatrico come complesso sistema di micro-interazioni tra attorisociali. In particolare l'approccio microsociologico ha frequentato i luoghidell'internamento psichiatrico, gli insane places, in cui la sociologia americana hacolto la sede di rituali sociali, interazioni rivolte all'esclusione, luoghi di riproduzionee conferma di ideologie scientifiche. In questo approccio la nozione di trattamentorisulta un denso oggetto di demistificazione e indagine dietro cui si rilevano pratichedi violenza, invalidazione, esclusione e riduzione alla minorit. dunque necessarioindagare le condizioni istituzionali che riescono a distorcere il volto di questaviolenza fino a trasfigurarla in un atto terapeutico o di gestione. Il riferimentoobbligato a Goffman che, in qualit di non psichiatra (in quanto libero da ognipregiudizio scientifico a riguardo) () riuscito a trovare, al di l di ogniclassificazione e codificazione, il significato razionale e umano di malati mentali, lacui razionalit e umanit vengono sistematicamente distrutti, allinterno

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dellistituzione deputata alla gestione dellirrazionale e dellinumano11. Nella suaopera ancora oggi troviamo gli strumenti per analizzare il ruolo che le praticheterapeutiche svolgono nelleconomia generale del servizio psichiatrico come rituali einterazioni, come queste garantiscono la sua gestione e la sua auto-riproduzione,lideologia di cui partecipano e le razionalizzazioni che su di esse si operano. utilerichiamare il contenuto delle analisi di Goffman sullistituzione totale, ancora oggiattuali e ricche di conseguenze. Listituzione totale fagocita il corpo dellinternato elo sottrae ai legami precedenti allinternamento. I tempi sempre uguali scanditi dalleabitudini e dai regolamenti, le gerarchie interne tra gli internati e lo staff, i sistemi disanzioni e premi servono a costruire una nuova identit per linternato, spogliato dalsuo precedente ruolo sociale e disponibile come mero oggetto nelle manidellistituzione. Il rapporto tra internato e istituzione si svolge sul crinale di questodrammatico gioco: lo staff dellistituzione ha lobiettivo di ristrutturare il self delpaziente in modo da adeguarlo allideologia psichiatrica. Da parte sua, linternatomette in atto disperate strategie per ritagliarsi momenti in cui la sua ricerca di identitsia libera dalla pressione istituzionale12.

I luoghi delezione del trattamento psichiatrico si possono ancora analizzareutilizzando gli strumenti descrittivi di Goffman, nella misura in cui partedell'esperienza di trattamento e presa in carico vissuta in luoghi chiusi, in cuilintera vita dellutente sottoposta a restrizioni e controlli, le relazioni sociali che visi svolgono sono distorte e nascoste dal modello di relazione terapeutica. Secondo itermini di Goffman, questo uno degli aspetti determinanti della dinamicaistituzionale: attraverso questa riconfigurazione sanitaria scompare ogni altroaspetto della relazione tra lo staff tecnico e il paziente. Un caso particolarmenteemblematico di questa riformulazione sanitaria di modelli relazionali si svolgedentro i Reparti Psichiatrici di Diagnosi e Cura, quel segmento dei Servizi di SaluteMentale pubblici in cui tendono a svolgersi tutti i trattamenti per cui si ritiene didover disporre di un luogo chiuso, sicuro, protetto. Tutto ci che allinterno di unSpdc rimanda al tema della custodia, della chiusura, della detenzione e del controllodella pericolosit viene ricondotto e fissato entro il modello medico, diviene sistemadi affrontamento dei sintomi: come scrive Goffman, un sistema di credenze, parole,sentimenti, ha il compito di sostenere e stabilizzare la definizione della situazionecome di un servizio medico13.

Il paziente entra infatti nellistituzione totale come oggetto patologico: la cartella

11 F. BASAGLIA, F. ONGARO BASAGLIA, Introduzione, in E. GOFFMAN, Asylums. Le istituzioni totali: i meccanismidellesclusione e della violenza, Torino, Einaudi, 1968, tit. orig. Asylums. Essays on the social situation of mentalpatients and other inmates, New York, Anchor Books, Doubleday & Company, Inc., 1961. Le citazioni che seguonosono tratte dal testo di Goffman.

12 merito di Gregory Bateson aver permesso una comparazione con l'esperienza soggettiva di Perceval, il pazienteche narra la propria psicosi tra il 1830 e il 1832. Impressionante continuit della pratica istituzionale che impedisceal narratore, sottoposto al regime asilare, di esplorare il senso del proprio delirio. Cfr. G. BATESON, Perceval. Unpaziente narra la propria psicosi. 1830 32, Torino, Bollati Boringhieri, 2005.

13 E. GOFFMAN, op. cit., 378.

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clinica riassume questo processo di adattamento della sua natura allinternamentoospedaliero. La ricostruzione sistematica della storia del paziente fatta in modo cheil passato rispetto all'internamento risulti costellato di prodromi e manifesti ilprogressivo insinuarsi del patologico nella sua condotta fino ad occuparne l'essenzadella personalit. L'utilizzo della categorizzazione diagnostica da parte dei membridello staff manifesta aspetti di vaghezza e arbitrariet; come scrive Goffman,quando vi costretto, parte del personale ammette che queste definizioni disindromi sono vaghe e incerte, e che vengono utilizzate solo per poter regolare ilcensimento ospedaliero. Ma, in pratica, queste categorie divengono un sistemamagico per ridurre a una singola unit la natura del paziente un'entit soggetta alservizio psichiatrico. Attraverso questi meccanismi le aree di funzionamentonormale nel paziente possono non essere prese in considerazione, tranne per il fattoche lo portino ad accettare volontariamente il trattamento. Rispetto agli accadimentiquotidiani che scandiscono la vita sempre uguale al suo interno, listituzione disponedi un sistema di interpretazione e descrizione dei fatti: gli eventi interpersonali sonodescritti in modo da essere incarnati nella natura patologica del paziente (es. conflitti,disordini, vissuti di perdita e persecuzione si incarnano nellindividuo e diventanoagitazione psico-motoria). Lassimilazione dei comportamenti al modello medicorealizza la confusione sistematica tra lobbedienza agli altri e il proprio adattamentopersonale. Da questo punto di vista sono della massima importanza le risorselinguistiche e discorsive utilizzate dallo staff dell'istituzione totale: proprio questeconsentono di operare quel trasferimento di eventi interpersonali all'interno delpaziente.

Osservando i modi in cui lo staff definisce la natura dell'azione ospedaliera sulpaziente, Goffman individua le caratteristiche terapeutiche che vengono attribuitealla custodia: il sollievo dalla responsabilit e il senso di sicurezza. In questo lo staffinterpreta e giustifica ci che Goffman invece riconosce come uso disciplinare dipratiche mediche. Nellideologia delle istituzioni totali si deve scoprire un crimineche si adatti alla punizione e ricostruire la natura dellinternato per adattarla alcrimine14. La vita nel reparto ospedaliero organizzata attorno alla definizionemedica della diagnosi, ma il modello organizzativo che sostanzia il trattamento nonha nulla di medico. La psichiatria ha da sempre convissuto con la consapevolezza chela vita di reparto non la risposta tecnica pi adatta, per esempio, alla psicosifunzionale, tuttavia, lo staff dellospedale psichiatrico deduce che le condizioni divita del paziente sono lespressione delle loro capacit e della loro organizzazionepersonale, e, insieme, la risposta medica ad esse15. La violenza con cui lo staff adattal'internato allistituzione ricoperta di razionalizzazioni scientifiche. Listituzione,con il suo discorso tecnico, demandata a gestire il numero degli esclusi e arazionalizzarne lespulsione. Il sistema di relazioni che regola la vita degli internati e

14 F. BASAGLIA, F. ONGARO BASAGLIA, Introduzione, in E. GOFFMAN, Asylums. Le istituzioni totali: i meccanismidellesclusione e della violenza, cit., pp. 119 s.

15 E. GOFFMAN, op. cit., p. 374.

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dello staff sancito da norme esplicite e implicite, abitudini, gerarchizzazioni interne.L'accesso a particolari beni, ruoli, spazi di libert, subordinato ad un sistemacomplesso e articolato di alleanze, connivenze, competizioni. All'interno delmanicomio, la distribuzione di mansioni, ruoli di responsabilit o di controllo daparte dello staff verso gli internati, crea delle forme di differenziazione interna tra igruppi di pazienti. Tali livelli di gerarchie vengono usati dagli operatori per definiresistemi temporanei di alleanze funzionali al mantenimento dell'ordine e alla gestionedell'istituzione totale. La maggior parte di queste dinamiche di contrattazione,cooperazione, competizione, si giocano negli spazi informali e interstiziali rispetto aimomenti scanditi dallo staff. In generale per uscire dall'ospedale o per facilitare laloro vita all'interno, (i pazienti) devono mostrare di accettare il ruolo loro accordato,eil ruolo loro accordato deve sostenere il ruolo professionale dello staff. La vitadell'istituzione inoltre segnata dalle cerimonie istituzionali, momenti in cui si creauno spazio condiviso da internati e staff e si giocano con codici dialogici lequestioni utili a rimarcare differenza e disparit di potere tra i ruoli. All'interno diquesti momenti rientrano le feste del manicomio, le aperture al quartiere, i momentipubblici. Particolarmente rilevante l'analisi svolta da Goffman a proposito deimomenti dedicati alla terapia di gruppo, la cui presenza caratterizza comeprogressista l'istituzione manicomiale da lui osservata: regna un clima dicomplessiva permissivit, che sembra molto pi libera rispetto al quotidiano, ipazienti arrivano ad esprimere apertamente critiche e lamentele sull'andamentoquotidiano dell'istituzione. La prestazione pi significativa del terapeuta in questocontesto invece orientata a capovolgere gli interventi dei pazienti, per convincerliche quelli che vedono come problemi esterni sono in realt loro problemi.

Uno dei passi in cui Goffman astrae dalla descrizione microsogiologica dei manicomiper esporre una acquisizione teorica generale cos recita: i legami che unisconol'individuo ad entit sociali di tipo diverso, mettono in evidenza propriet che loaccomunano ad esse. Che si tratti di una ideologia, una condizione, un commercio,una famiglia, una persona o anche una semplice conversazione, l'individuo vi si trovacoinvolto, arrivando ad assumere su di s le medesime caratteristiche generalidell'entit sociale cui legato. Si coglie qui chiaramente l'impostazione strettamentedurkheimiana di Goffman: l'ambito del sacro, quel fatto sociale totale rispetto alquale si strutturano i soggetti, quel presupposto non contrattuale che rende possibileogni contratto e definisce la natura dei partecipanti, appare qui nella sua cogenza. Ilself dell'internato come del membro dello staff legato al fatto dell'istituzione,mantenerne in piedi i principi, i discorsi, la razionalit autoevidente fondamentaleper i soggetti stessi, per quanto essi si ingegno a trovare entro, nonostantel'istituzione, la possibilit di costruire spazi privati. La ricerca di Goffman cisembra a tutt'oggi molto utile per arricchire la cassetta degli attrezzi di uno studiosociologico della psichiatria. Se infatti in alcuni contesti l'istituzione manicomiale haperso la sua rilevanza e centralit come dispositivo di trattamento, non sono esauritele dinamiche tipiche dell'istituzione totale in una rinnovata articolazione. Tale

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articolazione pu sussistere anche superando il livello del concentramentoterritoriale se resta intatto il suo punto di forza primario, il potere di definizione cheha sul s degli individui che ne sono attraversati. Infatti oggi si possono coglierenel dispositivo psichiatrico dinamiche di diffusione, dissipazione, frammentazionedell'istituzione totale; cionondimeno le contraddizioni individuate da Goffmanrestano vive e osservabili con gli strumenti della microsociologia.

I new chigagoans

Nello stesso filone delle analisi di Goffman vanno collocate le ricerche prodotte dallasociologia americana dei new chicagoans, particolarmente focalizzate sui fenomenidella costruzione sociale e dell'etichettamento della devianza. Le teorie di questo tipopossono leggersi come una netta reazione alle impostazioni positivistiche edeterministiche della sociologia funzionalista, che aveva sviluppato un modocorrezionale di studiare la devianza, riducendo la ricerca sociale a ricerca intornoalle cause dei comportamenti da trattare. Gli autori che si rifanno a questa scuola,invece, sostengono la necessit di focalizzare la ricerca sulla devianza comefenomeno sociale e interattivo. In particolare, il comportamento deviante non puessere compreso solo come risultato di caratteristiche individuali ma va ricompresoall'interno di un complesso sistema relazionale in cui vanno considerate le interazioni,l'interiorizzazione reciproca dei ruoli, il riferimento al S e all'Altro per ciascun attoresociale. La teoria dell'etichettamento prende le mosse dai lavori di Edwin Lemert,impegnato a partire dagli anni '50 a rompere con le tradizioni dei vecchi patologisociali e di abbandonare una volta per tutte l'idea arcaica, e derivata dalla medicina,che gli esseri umani possono essere distinti in normali e patologici () i fenomenisociopatici diventano semplicemente comportamento differenziato che, in un datotempo e in un dato luogo, socialmente disapprovato, mentre lo stessocomportamento pu essere socialmente approvato in altri tempi e in altri luoghi16.L'attenzione quindi si sposta dalle etiologie del comportamento deviante alla reazionesociale ad esso: le persone e i gruppi siano differenziati in vari modi, alcuni dei qualiproducono sanzioni sociali, rifiuto e segregazione. Queste sanzioni e reazioni diesclusione da parte della societ o della comunit sono fattori dinamici cheaumentano, diminuiscono e condizionano la forma assunta dall'inizialedifferenziazione e deviazione. La ricerca sociologica dunque deve indagare noncome si origina il comportamento deviante ma come gli atti vengono attribuitisimbolicamente alle persone, e quali sono le effettive conseguenze di tale attribuzionesulla susseguente deviazione da parte della persona (...). In realt le cause originariedella deviazione perdono di importanza e divengono centrali le reazioni didisapprovazione, degradazione e isolamento messe in atto dalla societ (). Inoltre(...) il secondo dei due problemi che la ricerca pu affrontare , da un punto di vistapragmatico, di maggiore pertinenza della sociologia rispetto al primo. La devianzaprimaria, il mettere cio in atto condotte e comportamenti contrari ai valori

16 D. Matza, Come si diventa devianti, il Mulino, Bologna, 1976, p. 102

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dominanti, un fenomeno diffuso molto pi della stigmatizzazione del deviante; soloin alcuni casi il processo di etichettamento avvia quella complessa dinamica diinterazione che questi autori definiscono come devianza secondaria. Secondo lepremesse dell'interazionismo simbolico, questo processo di etichettamento si svolgeattraverso una dinamica interattiva durante la quale il deviante si identifica con unaparticolare immagine di s basata sull'immagine che gli viene rimandata dalle agenziedi controllo sociale con cui si trova ad interagire. A seguito di una ripetuta, costantedeviazione o discriminazione negativa, qualcosa cambia nella pelle del deviante. unqualcosa che si viene a produrre nella psiche o nel sistema nervoso comeconseguenza delle sanzioni sociali, delle cerimonie di degradazione, degli interventiterapeutici o riabilitativi. La percezione, da parte dell'individuo, dei valori e deimezzi, e la stima dei relativi costi si modificano in maniera tale che i simboli chehanno la funzione di condizionare le scelte della maggior parte delle personefiniscono per non sollecitare quasi pi in lui determinate risposte, o anche perprodurre risposte contrarie rispetto a quelle auspicate dagli altri17.

Thomas Scheff ha fornito un approfondimento di questa tipologia di studianalizzando il processo di definizione sociale del paziente psichiatrico comeprocesso di stabilizzazione in un'identit fissa del tipo di comportamenti identificabilicome devianza residua. Se la trasgressione residua alla norma ha un'ampiadiffusione tra le persone dichiaratamente "normali", ed abitualmente transitoria(), come si pu spiegare il fatto che una piccola percentuale di trasgressione iniziuna carriera deviante? Per porre la domanda in altro modo, in quali condizioni sistabilizza la trasgressione residua? L'ipotesi convenzionale dice che la risposta sitrova nel trasgressore stesso. L'ipotesi qui proposta dice che il pi importante fattoresingolo (ma non l'unico) nella stabilizzazione della trasgressione residua la reazionedella societ. La trasgressione residua pu stabilizzarsi se viene definita come provadi malattia mentale, e/o il trasgressore viene posto in uno status deviante, e cominciaa interpretare il ruolo del malato di mente. Per evitare di dedurre che la malattiamentale sia semplicemente un ruolo e un pretesto, necessario discutere ()l'istituzione sociale della pazzia. Particolarmente rilevante a questo proposito risultalo studio delle forme codificate e socialmente definite di pazzia, il suo costituire unmodello sociale di identificazione proiettiva: una riserva di schemi simbolici ecomportamentali sempre virtualmente valido e che pu attualizzarsi conl'etichettamento di certe forme di devianza residua.

In definitiva, le teorie dei new chicagoans hanno svolto un ruolo fondamentale per losviluppo di una modalit di indagine complessa della questione delle malattiementali, con una attenzione maggiore agli aspetti sociali e relazionali del fenomeno.Tuttavia l'approccio rigidamente pragmatista, l'incapacit di mettere in relazione ifenomeni della devianza e del controllo sociale con le dinamiche macrosociologichepi complessive hanno limitato la portata teorica di questi contributi, rischiando

17 E. Lemert, Devianza, problemi sociali e forme di controllo, cit., p. 65.

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talvolta di confinarne l'apporto nell'ambito di un sociologismo altrettanto idealistico eunilaterale di quello contestato dai radicals. Non un caso che le teorie americane dicritica alla psichiatria come quella di Thomas Szasz abbiano fatto largo utilizzo delleteorizzazioni sociologiche di questo tipo, con il limite per di contestare gli aspettiilliberali della psichiatria senza coglierne n gli aspetti fenomenologici (relativiall'esperienza della sofferenza) n gli aspetti sociali (non spiegando il rapporto traattivit di controllo sociale e dinamiche istituzionali che in una determinata societfanno da referente materiale all'attivit di etichettamento). Nonostante i limiti citati,questo approccio costituisce ancora oggi uno stimolo per la ricerca sociologica, inparticolare per la focalizzazione sulle rappresentazioni sociali che incidono suiprocessi di stigmatizzazione della devianza. Anche dal punto di vista del metodorisulta ancora oggi molto importante lo stimolo all'osservazione partecipante eall'indagine delle dinamiche microsociali leggibili nelle interazioni di esclusione. Iprocessi di degradazione, stigmatizzazione, perdita di status, spoliazione dell'identitevidenziati da Goffman vanno riconosciuti e indagati pure oltre la strutturamanicomiale, cos come il processo di interiorizzazione del pregiudizio psichiatricoda parte dei pazienti stessi, individuato da Scheff, va ancora considerato percomprendere l'istituzione sociale della pazzia nel suo complesso.

Michel Foucault: genealogia e archeologia

D'altra parte le vicende della follia e del suo trattamento nell'et moderna non sonolegate solo al manicomio e non si esauriscono nella fase del grande internamento.Un richiamo alla ricerca di Michel Foucault risulta utile per ricostruire il dispositivobifronte della follia\ragione, intendendo con questa dicotomia la doppia produzioneoperata dal medesimo dispositivo: da una parte la follia come prodotto dellepratiche del suo controllo razionale e dall'altra la formalizzazione della ragione cheimplica la produzione di una specifica esperienza sociale della follia. In particolarealcune linee della ricerca genealogica di Foucault ci sembrano fondamentali perapprocciare il tema psichiatrico da un punto di vista sociologico, quindi procediamo asintetizzarle, senza pretendere di contribuire al dibattito immenso sviluppato dalle suetesi. L'et moderna costruisce uno spazio di pensabilit della follia come sragionenella distinzione tra corpo e carne, le due forme di esistenza della vita all'incrocio tratematizzazione medica e morale. Il corpo l'oggetto cui bisogna destinare dellecure, la cui integrit sta alla base della saldezza morale dell'individuo e delle virt cheegli pu implementare nella vita produttiva. La carne invece una dimensione la cuisalute va contrita attivamente poich la sua vitalit incontrollata intrinsecamentelegata al peccato. La carne ci alle cui spese si coltiva la salute del corpo comelavoro sul s. questo lo spazio culturale di alleanza tra la medicina e la moraleche rimane aperto fino al XIX secolo nella modalit del trattamento di venerei einsensati, sottoposti ad un regime di salute in cui si coimplicano cura e punizione.Questa parentela tra le pene della follia e la punizione delle dissolutezze non unatraccia di arcaismo nella coscienza europea. Al contrario essa si definita alle soglie

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dell'et moderna, poich stato il XVIII secolo a scoprirla interamente, a questospazio che corrisponde lo spazio moderno dell'internamento, come spazio moraledella redenzione degli errori della carne e della ragione. Ancora il trattamento moralepromosso da Pinel , il liberatore dei folli dalle loro catene, ne porta il segno.

Il XVIII secolo infatti quello in cui si sovrappongono due esperienze che fino adallora erano rimaste divise su un piano culturale, di trattamento, di classe: lecondotte prima definite come libertine (l'amore omosessuale, la dissipatezza e gliequivoci erotici, ecc) e i peccati puniti con il rogo. Precedentemente il suppliziopubblico per la sodomia esisteva mentre contestualmente, presso classi diverse,proliferava il lirismo colto sull'omosessualit e la masturbazione collettiva. L'epocamoderna quella in cui si inizia ad applicare l'internamento alla dissolutezza delpopolino: la morale borghese compie il sequestro della condotta sessuale e lasussume entro la morale familiare (contestualmente al superamento del rogo da unaparte e della liceit della condotta cortese dall'altra). Una serie di comportamenti,prima tipici di una classe o di un'altra, sottoposti a punizione sacra o riservati asaturnalia estetizzanti, iniziano ad essere attraversati dalla scissionenormale\anormale, si dispongono su un territorio omogeneo, vengono sottoposti acontrolli d'autorit pubblica: sta emergendo la popolazione, e, con essa, il biologicocome sua dimensione di esistenza. In una serie di campi si pu osservare questopassaggio di consegna tra istituti che tematizzano particolari questioni di vita: lasessualit, come abbiamo gi accennato, il suicidio, il conflitto individuo-famiglia,passano dall'ambito del sacro a quello dell'ordine pubblico. In questo spazio inizia adefinirsi la pratica dell'internamento come strumento per richiamare alla veritl'insensato per mezzo della coercizione morale. Si prepara cos l'ulteriore passaggioche nella cultura europea sar compiuto tra il XVIII e il XIX secolo: il passaggiodella titolarit alla tematizzazione delle condotte devianti dal guardiano dell'ordinepubblico al medico psichiatra: la sragione non pi asservimento della ragione allacarne ma si iniziano a definire leggi naturali entro le quali sono collocate pulsionioscure da indirizzare, scoraggiare, correggere.

La fase intermedia, che si dipana lungo la cosiddetta et classica, quella su cuiFoucault elabora una serie di ipotesi della massima importanza, che verrannoulteriormente approfondite e corrette da Robert Castel. La sragione termina diessere una modalit di varie esperienze di vita (l'amoroso, il sentimento religioso, lavirt eroica) ma si localizza e si concretizza su specifici soggetti reali cheattraversano il panorama sociale, esseri umani concreti che acquisiscono unariconoscibilit chiara come insensati nelle citt: ai loro danni che con il grandeinternamento si realizza quella alienazione sociale della follia che vediamo operarefino al moderno manicomio. Nella cultura moderna si sedimenta una forma specificadi oggettivazione delle condotte, su cui poi, secondo la ricostruzione genealogica, sisarebbe applicato l'interesse psichiatrico: il gesto poliziesco dell'internamento ilprimo in cui inizia a diventare esplicita quella sintesi che si sta operando nella cultura

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europea e che sta intervenendo su una serie di ambiti di governamentalit (moralesessuale, famiglia, popolazione, condotte, ecc) per sostanziare una forma di governorazionale del mondo. Ospedali generali, workhouses, case di correzione, prigionisono i contesti in cui si sviluppa quella correlazione di internamento, punizione ecorrezione che fornir la materia prima alla psichiatria moderna. L'esperienza dellafollia come malattia in questa fase non egemone, per quanto sotterraneamenteabbia attraversato anch'essa la cultura europea: Pinel ammirava come originalel'esperienza storica dell'ospedale per folli di Saragozza, fondato nel 1425, esempiodella tradizione di cura della follia presente nel mondo arabo medioevale. Rispettoalle pratiche di trattamento, Foucault rileva come lo specifico psicologicomoderno si verr ad organizzare attorno alle modalit di trattamento degli internati,nel momento in cui docce fredde, bagni ghiacciati, applicazioni energichestimoleranno l'attenzione sulla dinamica correzionale della punizione e dellaricompensa. Come scrive infatti Foucault non attraverso un progresso dellarazionalit delle scienze esatte che gradualmente si sono costituite le scienze umane.Io credo che il processo che ha reso possibile il discorso delle scienze umane sia lagiustapposizione, lo scontro di due linee, di due meccanismi e di due tipi di discorsoassolutamente eterogenei: da un lato, l'organizzazione del diritto attorno alla sovranite dall'altro, la meccanica delle coercizioni esercitate dalle discipline. Che ai giorninostri il potere si eserciti contemporaneamente attraverso questo diritto e questetecniche, che queste tecniche e questi discorsi nati dalle discipline invadano il diritto,che le procedure della normalizzazione colonizzino sempre di pi quelle della legge,credo che tutto questo possa spiegare il funzionamento globale di quella chechiamerei una societ di normalizzazione18. Rispetto a questa coimplicazione diverit scientifica, discipline e potere, in altra sede Foucault cita il discorso di Charcotsull'isterismo: nella sua ricerca emerge chiaramente come il quadro sintomatologicoepilessico dell'isteria sia stato prodotto all'interno di una tendenza delle tecnologiedi trattamento e di un sapere medico che voleva conquistare ad un sapere biologicola verit della malattia. L'ospedale psichiatrico, la casa della follia, diventa dall'800il luogo in cui si produce la verit medica sulla questione delle passioni sconvolte: ilpotere del medico gli permette ormai di produrre la realt di una malattia la cuipeculiarit quella di riprodurre fenomeni interamente accessibili alla conoscenza.() L'isterica era la malata perfetta: essa stessa ritrascriveva gli effetti del poteremedico in forme che il medico poteva descrivere secondo un discorsoscientificamente accettabile19.

impossibile sintetizzare in questa sede il dibattito suscitato da Foucault e dalle suetesi sulla storia della follia. Per i nostri fini risulta particolarmente utile sottolinearequesta possibilit di analisi genealogica che coglie nella malattia mentale unaforma storica, limitata e non universale dell'esperienza della follia. Lasovrapposizione tra campo medico e campo morale ancora oggi risulta essere

18 Foucault, Bisogna difendere la societ19 Foucault, la casa della follia

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evidente e operante all'interno della pratica psichiatrica; la divaricazione traformalizzazione teorica e microfisica delle pratiche asilari e post-asilari continua adessere un importante oggetto di possibile indagine

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